Приложение 2. Заявление о предоставлении услуги "Предоставление недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности Брянской области, арендуемого субъектами малого и среднего предпринимательства при реализации ими преимущественного права на приобретение арендуемого имущества, в собственность"

Приложение 2
к Регламенту

Заявление
о предоставлении услуги "Предоставление недвижимого имущества, находящегося в государственной собственности Брянской области, арендуемого субъектами малого и среднего предпринимательства при реализации ими преимущественного права на приобретение арендуемого имущества, в собственность"

Характеристики   Арендуемого   имущества,   позволяющие   его  однозначно

определить (в зависимости от его вида):

вид объекта: ___________________________________________________________;

наименование объекта: __________________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ________________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной

форме) <1> _____________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем <2>:

фамилия,  имя  и  отчество  (последнее  -  при  наличии)  индивидуального

предпринимателя: _______________________________________________________;

ОГРНИП _________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН):                                    ______________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом <3>:

полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы: _________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН): ________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН):                                    ______________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: ________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом)

юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: ________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _______________________.

Сведения   о   заявителе,   являющемся   представителем   индивидуального

предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) ______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Способ получения результата услуги:

                            /-\     /-\

на адрес электронной почты: \-/ Да, \-/ нет;

                                             /-\     /-\

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ)  \-/ да, \-/ нет;

с  использованием  личного  кабинета  на Едином портале (в случае  подачи

                                                   /-\     /-\

заявления через личный кабинет на Едином портале): \-/ Да, \-/ нет;

                                   /-\    /-\

посредством почтового отправления: \-/Да, \-/ нет.

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в    соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006   N 152-ФЗ,

"О персональных данных" своей волей и в своем интересе выражаю Управлению

имущественных  отношений  Брянской  области  согласие  на обработку своих

персональных данных.  Обработка моих персональных данных может включать в

себя:  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),  использование, распространение (в том числе передачу третьей

стороне).

Обработка  моих  персональных данных может производиться с использованием

средств  автоматизации  или  без  использования  таких  средств  в  целях

исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.

Согласие вступает в силу со дня подписания.

"____" __________ 20___ г.    ___________   _____________________________

                               (подпись)         (фамилия, инициалы)

------------------------------

<1> Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.

<2> В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.

<3> В случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.