Приложение. Жалоба на нарушение требований к качеству предоставления услуги (работы)

Приложение
к Порядку проведения оценки
соответствия качества фактически
предоставляемых муниципальных
услуг (работ) требованиям
к качеству предоставления
муниципальных услуг (работ)
на территории городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

                         ___________________________________________

                         (ФИО (последнее - при наличии) руководителя

                                 структурного подразделения)

                         от ________________________________________

                           (ФИО заявителя (последнее - при наличии))

ЖАЛОБА
на нарушение требований к качеству предоставления услуги (работы)

Я, ________________________________________________________________,

               (ФИО заявителя (последнее - при наличии))

проживающий по адресу _____________________________________________,

                          (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________,

                     (своего или ФИО (последнее - при наличии) лица,

____________________________________________________________________

                которое представляет заявитель)

на нарушение требований к качеству предоставления услуги (работы) __

___________________________________________________________________,

допущенное _________________________________________________________

         (наименование учреждения, допустившего нарушение требований

                                 к качеству)

в части следующих положений требований:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (описание нарушения,  в том числе участники,  место,  дата и время

                         фиксации нарушения)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (описание нарушения,  в том  числе участники, место,  дата и время

                         фиксации нарушения)

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (описание  нарушения,  в том числе участники,  место, дата и время

                          фиксации нарушения)

До момента подачи  настоящей  жалобы  мною  (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику учреждения ________________________________

                                               (да/нет)

- обращение к руководителю учреждения ______________________________

                                               (да/нет)

Для подтверждения указанной информации прилагаю следующие материалы:

1. Официальный ответ учреждения  о  предпринятых  мерах в  связи  с

получением жалобы __________________________________________________

                                    (да/нет)

2. Официальное  письмо  учреждения  об   отказе  в   удовлетворении

требований заявителя _______________________________________________

                                        (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем учреждения

____________________________________________________________________

                              (да/нет)

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО (последнее - при наличии) ___________________________________________ паспорт серия ____________ N _______________ выдан _____________________________________
	подпись
дата выдачи ________________________________ контактный телефон __________________________
	Дата