Приложение

Приложение

к постановлению

администрации

Великоустюгского муниципального округа

от 13.10.2023 N 2836

"Приложение N 1

к административному регламенту

                                         В администрацию Великоустюгского

                                                    муниципального округа

                               от _______________________________________

                               (фамилия, имя и отчество - для физических

                                   лиц или для индивидуальных

                                       предпринимателей)

                                  (полное наименование организации -

                                           для юридических лиц)

                               адрес: ___________________________________

                               телефон: _________________________________

                               адрес электронной почты: _________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласовании создания места (площадки)

            накопления твёрдых коммунальных отходов

     Заявитель:

Для юридических лиц:
полное наименование
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц
фактический адрес
Для индивидуальных предпринимателей:
фамилия, им и, отчество (при наличии)
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
адрес регистрации по месту жительства
Для физических лиц:
фамилия, имя и отчество (при наличии)
серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
адрес регистрации по месту жительства

     Прошу  согласовать  место (площадку) накопления твёрдых коммунальных

отходов,  расположенное  на  территории  Великоустюгского  муниципального

округа, по адресу: ______________________________________________________

                             (почтовый индекс, почтовый адрес).

     Сообщаю следующие сведения:

     1.    Данные    о  нахождении  мест  (площадок)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     1.1. Сведения об адресе: ___________________________________________

     1.2.  Географических  координатах мест (площадок) накопления твёрдых

коммунальных отходов: ___________________________________________________

     2.  Данные  о технических характеристиках мест (площадок) накопления

твёрдых коммунальных отходов:

     2.1. Сведения об используемом покрытии: ____________________________

     2.2. Площадь _______________________________________________________

     2.3.  Количество  размещённых и планируемых к размещению контейнеров

и бункеров с указанием их объёма ________________________________________

     3.  Данные  об  источниках образования твёрдых коммунальных отходов,

которые    складируются   в  местах  (на  площадках)  накопления  твёрдых

коммунальных отходов:

     3.1.    Сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    о    территории    (части   территории)  муниципального

образования,  при  осуществлении  деятельности  на которых у физических и

юридических  лиц  образуются  твёрдые коммунальные отходы, складируемые в

соответствующих  местах  (на  площадках)  накопления твёрдых коммунальных

отходов: ________________________________________________________________

     Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений.

     Способ выдачи результата предоставления услуги (нужное отметить):

     а) лично 

     б) почтой 

     в) электронной почтой 

................ (дата) ............ (подпись заявителя) ................

                                                     (фамилия и инициалы)

"