Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к объявлению о проведении конкурса на
предоставление субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

                            Заявление

                    на предоставление субсидии

     Прошу предоставить

_________________________________________________________________________

            (полное наименование заявителя юридического лица,

                    Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                    индивидуального предпринимателя)

субсидию:

_________________________________________________________________________

              (указывается вид субсидии)

_________________________________________________________________________

     1. Информация о заявителе: (выбрать нужное)

     1.1. Для юридического лица:

     Юридический адрес: _________________________________________________

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН _______________________________ КПП ____________________________

     Телефоны ___________________________________________________________

     Факс _______________________________________________________________

     E-mail _____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_____________________________________________________________________

            (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

     1.2. Для индивидуального предпринимателя:

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Зарегистрирован по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     ОГРНИП: ____________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Телефоны: __________________________________________________________

     Факс: ______________________________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование банка, БИК, N р/с, N к/с)

     2. Основной вид экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой:

_________________________________________________________________________

     3. Применяемая заявителем система налогообложения  (нужное  отметить

любым знаком):

 /-\

 | | общая система налогообложения;

 \-/

 /-\

 | | упрощенная система налогообложения (УСН);

 \-/

 /-\

 | | система         налогообложения      для        сельскохозяйственных

 \-/товаропроизводителей(единый сельскохозяйственный налог);

 /-\

 | | патентная система налогообложения.

 \-/

     4. Численность работников (на дату подачи заявки) ___________;

     5. Среднемесячная заработная плата, руб. (на дату подачи заявки)

________________________________________________________________________;

     6.  Являюсь  участником  соглашений  о  разделе  продукции   (нужное

отметить любым знаком):

 /-\              /-\

 | | да, являюсь; | | нет, не являюсь.

 \-/              \-/

     7. Являюсь профессиональным участником рынка  ценных  бумаг  (нужное

отметить любым знаком):

 /-\              /-\

 | | да, являюсь; | | нет, не являюсь.

 \-/              \-/

     8. Осуществляю производство и (или) реализацию  подакцизных  товаров

(нужное отметить любым знаком):

 /-\                  /-\

 | | да, осуществляю; | | нет, не осуществляю.

 \-/                  \-/

     9. Осуществляю добычу и (или)  реализацию  полезных   ископаемых, за

исключением общераспространенных  полезных  ископаемых  (нужное  отметить

любым знаком):

 /-\                  /-\

 | | да, осуществляю; | | нет, не осуществляю.

 \-/                  \-/

     10. Задолженность по  уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,

пеней,  штрафов,  процентов,   подлежащих   уплате   в     соответствии с

законодательством  Российской  Федерации  о  налогах  и  сборах   (нужное

отметить любым знаком):

 /-\                   /-\

 | | нет, отсутствует; | | да, имеется.

 \-/                   \-/

     11. Просроченная задолженность по возврату в  бюджет  муниципального

образования    город    Норильск    субсидий,       бюджетных инвестиций,

предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми   актами, а

также иная просроченная задолженность по  денежным  обязательствам  перед

бюджетом муниципального образования город Норильск (нужное отметить любым

знаком):

 /-\                   /-\

 | | нет, отсутствует; | | да, имеется.

 \-/                   \-/

     12.  Заявитель  -  юридическое  лицо,  не  находится   в   состоянии

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

юридическому лицу, являющемуся заявителем,  другого  юридического  лица),

ликвидации,  в  отношении  него  не  введена  процедура     банкротства в

соответствии  с   Федеральным   законом   от   26.10.2002     N 127-ФЗ "О

несостоятельности (банкротстве)", деятельность его  не   приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской  Федерации  (нужное

отметить любым знаком):

 /-\                              /-\

 | | да, не находится, не введена | | нет, находится, введена

 \-/                              \-/

     13.  Заявитель  -  индивидуальный  предприниматель,   не   прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя:

 /-\                  /-\

 | | да, не прекратил | | нет, прекратил

 \-/ деятельность     \-/ деятельность

     14. Заявитель не являться иностранным юридическим лицом, в том числе

местом  регистрации  которого  является   государство   или   территория,

включенные в утвержденный  Министерством  финансов  Российской  Федерации

перечень  государств  и  территорий,  используемых   для   промежуточного

(офшорного) владения активами в Российской Федерации  (далее  -  офшорные

компании), а также российским юридическим лицом, в уставном  (складочном)

капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия

офшорных компаний в совокупности превышает 25  процентов  (если   иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации). При  расчете  доли

участия офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических   лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных акционерных обществ (в  том  числе  со  статусом  международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации, а также косвенное участие таких офшорных компаний  в  капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ(нужное отметить любым знаком):

 /-\                  /-\

 | | да, не является; | | нет, является.

 \-/                  \-/

     15.  Заявитель  не   является   получателем   средств     из бюджета

муниципального образования город Норильск на основании иных муниципальных

правовых актов в целях возмещения (финансового обеспечения) одних  и  тех

же затрат (части затрат) (нужное отметить любым знаком):

 /-\                  /-\

 | | да, не является; | | нет, является.

 \-/                  \-/

     16. Сведения о заявителе внесены в единый реестр субъектов малого  и

среднего предпринимательства в соответствии со статьей  4.1  Федерального

закона  от  24.07.2007   N 209-ФЗ   "О   развитии   малого   и   среднего

предпринимательства  в  Российской  Федерации",   отвечает   требованиям,

установленным статьей 4 Федерального закона  от  24.07.2007   N 209-ФЗ "О

развитии малого и среднего предпринимательства  в  Российской  Федерации"

(нужное отметить любым знаком):

 /-\              /-\

 | | да, внесены; | | нет, не внесены.

 \-/              \-/

     17. Заявитель не находится в перечне организаций и физических лиц, в

отношении которых имеются сведения об их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц,

в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению

оружия массового уничтожения.

 /-\                   /-\

 | | да, не находится; | | нет, находится.

 \-/                   \-/

     18.  В  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют   сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора, являющегося  юридическим  лицом,

об индивидуальном предпринимателе и о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг, являющихся  участниками  отбора  (в  случае,  если

такие требования предусмотрены правовым актом.

 /\                 /\

 \/ да, отсутствуют \/ нет, присутствуют

     19. Уведомления о принятых решениях по результатам проверки  заявки,

о допуске или об  отказе  в  допуске  заявки  к  участию  в   Конкурсе, о

предоставлении субсидии либо  об  отказе  в  предоставлении   субсидии, о

принятии иных решений, предусмотренных Порядком, а  также  о  направлении

проекта соглашения прошу информировать одним из следующих способов:

 /-\

 | | путем непосредственного вручения представителю юридического

 \-/ лица/индивидуального предпринимателя;

 /-\

 | | путем почтового отправления по адресу: _____________________________

 \-/

     20. Полноту и достоверность сведений в  заявлении  и  представленных

документах гарантирую

________________________________________________________________________

              (подпись заявителя с расшифровкой)

     21.  Согласен  на  осуществление  МКУ  "УПРиУ"  проверки  соблюдения

условий и порядка предоставления субсидии, в том числе в части достижения

результатов его предоставления.

 /\

 \/ да

     22. Даю  свое  согласие  на  осуществление  органами  муниципального

финансового  контроля  (Контрольно-счетная  палата  города    Норильска и

Контрольно-ревизионный отдел Администрации города Норильска)  проверок  в

соответствии со ст. 268.1, 269.2 БК РФ

 /\

 \/ да

     23. Даю свое согласие на  использование  и  публикацию  (размещение)

данных, указанных в заявлении и представленных  документах,  в  средствах

массовой информации и средствах  информационно-телекоммуникационной  сети

интернет

 /\

 \/ да

Руководитель ____________________/__________________________________/

              (указать должность)  (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _______________/_______________________________/

                    (подпись)           (расшифровка подписи)

Дата

м. п. (при наличии печати)

                     Согласие

          на обработку персональных данных

     Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

     Я, _________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии)

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт:

_________________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

     с целью организации предоставления субсидии даю согласие оператору -

муниципальному казенному учреждению "Управление потребительского рынка  и

услуг", находящемуся по адресу г. Норильск, ул. Кирова, д. 21, и Комиссии

по  вопросам  предоставления  финансовой  поддержки  субъектам   малого и

среднего предпринимательства муниципального  образования  город  Норильск

на:

 /-\         /-\           /-\

 | | запись; | | передачу; | | использование;

 \-/         \-/           \-/

 /-\             /-\                /-\

 | | извлечение; | | обезличивание; | | блокирование;

 \-/             \-/                \-/

 /-\           /-\              /-\

 | | удаление; | | уничтожение; | | накопление;

 \-/           \-/              \-/

 /-\       /-\                 /-\

 | | сбор; | | систематизация; | | хранение;

 \-/       \-/                 \-/

 /-\

 | | уточнение (обновление, изменение).

 \-/

     следующих персональных данных:

     - фамилия;

     - имя;

     - отчество (при наличии);

     - дата рождения;

     - номер телефона;

     - адрес электронной почты;

     - адрес места регистрации;

     - адрес места жительства фактический;

     - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН);

     - банковские реквизиты,

     в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 6 Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     При этом соглашаюсь исключительно на

 /-\

 | | автоматизированную;

 \-/

 /-\

 | | неавтоматизированную.

 \-/

     обработку моих персональных данных.

     Данное Согласие действует со дня его подписания до достижения  целей

обработки     персональных     данных,          установленных действующим

законодательством Российской Федерации. Настоящее разрешение  может  быть

отозвано в любой момент на основании моего заявления.

_______________/_______________________________/

   (подпись)         (расшифровка подписи)

Дата

м. п. (при наличии печати)

                           Согласие

              на обработку персональных данных,

   разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Заполняется заявителем - индивидуальным предпринимателем

     Я, ________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью (последнее - при наличии)

                    контактная информация

       (номер телефона, адрес электронной почты, или почтовый адрес):

_________________________________________________________________________

     в соответствии со статьей 10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое   согласие     оператору -

муниципальному казенному учреждению "Управление потребительского рынка  и

услуг", расположенному  по  адресу  г. Норильск,  ул. Кирова,   д. 21, на

обработку   в   форме   распространения    моих       персональных данных

неограниченному  кругу  лиц  посредством   публикации   в   общедоступных

источниках: официальный сайт муниципального образования  город  Норильска

(https://www.norilsk-city.ru), единый реестр субъектов малого и  среднего

предпринимательства -  получателей  поддержки  (https://rmsp-pp.nalog.ru)

следующих персональных данных:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

     Условия,  при   которых   полученные   персональные     данные могут

передаваться оператором только по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ к информации лишь для  строго  определенных  сотрудников,   либо с

использованием   информационно-телекоммуникационных   сетей,     либо без

передачи полученных персональных данных:

     Не устанавливаю ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящее согласие действует со  дня  его  подписания  до   даты его

прекращения на основании моего письменного  требования,  предусмотренного

частью 12 статьи 10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

_______________/_______________________________/

    (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата

м. п. (при наличии печати)