Приложение. Заявление о компенсации затрат на медицинское освидетельствование, при направлении органами службы занятости населения для прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования по профессиям (специальностям), требующим обязательного медицинского освидетельствования в соответствии с законодательством Российской Федерации

Приложение
к Порядку компенсации
безработным гражданам затрат
на медицинское
освидетельствование при
направлении органами службы
занятости населения для
прохождения
профессионального обучения
или получения дополнительного
профессионального образования
по профессиям
(специальностям), требующим
обязательного медицинского
освидетельствования в
соответствии с
законодательством Российской
Федерации

                                      Директору / и.о. директора ГКУ РО

                                          "Центр занятости населения

                                    ____________________________________"

                                    _____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           директора /и.о. директора

                                    _____________________________________

                                Заявление

о компенсации затрат на медицинское освидетельствование, при направлении

  органами службы занятости населения для прохождения профессионального

 обучения или получения дополнительного профессионального образования по

    профессиям (специальностям), требующим обязательного медицинского

    освидетельствования в соответствии с законодательством Российской

                                Федерации

     Я __________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

паспорт: серия ________ номер _________, выдан когда, кем _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения "___"____________ 20___ года, проживающий по адресу: ______

_________________________________________________________________________

телефон _______________ электронная почта _______________________________

в  связи    с  выбором   для   прохождения   профессионального обучения /

получения   дополнительного   профессионального    образования    (нужное

подчеркнуть)   профессии   (специальности),    требующей    обязательного

медицинского  освидетельствования  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                наименование профессии (специальности)

прошу компенсировать  мне  затраты  на  медицинское   освидетельствование

в размере ________ (___________________________________) рублей __ копеек

                              сумма прописью

путем  перечисления в кредитную  организацию,  использующую  национальные

платежные инструменты ___________________________________________________

                              наименование кредитной организации

на  индивидуальный  банковский   лицевой  счет   национальной   платежной

системы "МИР" __________________________________________________________.

                           номер индивидуального лицевого счета

Документы, подтверждающие расходы прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

          (наименование договора с медицинской организацией любой

        организационно-правовой формы, имеющей право на проведение

    предварительных и периодических осмотров, с обязательным указанием

 сведений о праве на проведение предварительных и периодических осмотров

(лицензия на медицинскую деятельность, подтверждающая право на проведение

                  предварительных и периодических осмотров))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________ от "___"________ 20___ N _____ на _____ листах в _____ экз.;

2. ______________________________________________________________________

     (документы, подтверждающие сведения о расходах на оплату услуги по

  обязательному медицинскому освидетельствованию (кассовый чек, квитанция

    об оплате услуг по медицинскому освидетельствованию, иные документы,

    подтверждающие расходы на медицинское освидетельствование (документы

     должны содержать наименование услуг и подтверждать факт оплаты за

                             оказанные услуги))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ на _____ листах в _____ экз.;

3. ______________________________________________________________________

         (наименование заключения по результатам предварительного

     (периодического) медицинского осмотра медицинской организацией)

_________________________________________________________________________

_______________ от "___"________ 20___ N _____ на ____ листах в ____ экз.

"___"______________ 20____ г.                    ________________________

                                                   (подпись гражданина)