Приложение N 1. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                       Главе городского округа Жигулевск

                       _____________________________________________

                        (Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)

                       от __________________________________________

                        Наименование, юридический и почтовый адреса,

                       _____________________________________________

                           ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для

                                      юридических лиц,

                       _____________________________________________

                                 Ф.И.О., адрес регистрации

                       _____________________________________________

                          (места жительства) - для физических лиц

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       номер телефона, факс, адрес электронной почты

Заявление
о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать градостроительный план земельного участка _____________

____________________________________________________________________

 (указать сведения, позволяющие идентифицировать земельный участок:

 кадастровый номер земельного участка, либо реквизиты утвержденного

  проекта межевания территории, в соответствии с которым образуется

 земельный участок и условный номер земельного участка, образуемого

            в соответствии с данным проектом межевания.

___________________________________________________________________,

     Под реквизитами утвержденного проекта межевания территории

   понимаются форма правового акта об утверждении соответствующего

     документа, наименование принявшего его органа, дата, номер

                   и наименование правового акту)

расположенного по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

для _______________________________________________________________.

         (указать планируемое использование земельного участка

        (строительство, реконструкция) и планируемое назначение

                   объекта капитального строительства)

Прошу   результат  предоставления  муниципальной  услуги   в   форме

документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить  по  месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

                          (нужное подчеркнуть)

Даю  согласие  на  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской

Федерации о персональных данных. [1]

___________    _________    ________________________________________

(должность)    (подпись)     (фамилия, имя и (при наличии) отчество

                                        подписавшего лица

"___" _____ 20___ г.