Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Жигулевск

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов"

                               Главе городского округа Жигулевск

                               от __________________________________

                                 (для физического лица, в том числе

                                  индивидуального предпринимателя -

                                    ФИО, для юридического лица -

                                         полное наименование)

                               Представитель заявителя _____________

                                        (ФИО, должность действующего

                                              от имени заявителя)

                               Документ,   удостоверяющий   личность

                               заявителя/представителя заявителя:

                               _____________________________________

                                (нужное подчеркнуть) (наименование,

                                серия, номер, дата выдачи документа,

                                      орган, выдавший документ)

                               Документ,  подтверждающий  полномочия

                               действовать от имени заявителя ______

                               _____________________________________

                                (наименование, номер, дата документа

                               - доверенности, устава, положения,

                                           иного документа)

                               ОГРН ________________________________

                                        (для юридических лиц)

                               ОГРНИП ______________________________

                               (для индивидуального предпринимателя)

                               Контактный телефон /адрес электронной

                               почты:

                               ___________________/_________________

                               Почтовый индекс,

                               адрес: ______________________________

                               _____________________________________

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории городского округа Жигулевск

Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных   отходов   (далее - ТКО):  контейнерной   площадки  на

территории городского округа Жигулевск со следующими данными:

1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО

Для юридического лица
Полное наименование
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре юридических лиц
Фактический адрес
Фамилия имя отчество руководителя
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для индивидуального предпринимателя
Фамилия имя отчество
Основной государственный регистрационный номер в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Для физического лица
Фамилия имя отчество
Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации
Адрес регистрации по месту жительства
Контактный телефон
Адрес электронной почты

2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО

Улица
Дом
Корпус
Географические координаты (широта, долгота)
Кадастровый номер земельного участка
Наличие зарегистрированного в установленном порядке права собственности на земельный участок (да/нет)
Наличие документа, дающего право на использование земельного участка (да/нет)
Дополнительная информация (при наличии)

3. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО

Назначение площадки (для ТКО/для КГО/для ТКО и КГО)
Тип площадки (открытая/закрытая)
Площадь, кв. м
Тип водонепроницаемого покрытия, уклон для отведения дождевых и талых вод (да/нет)
Материал ограждения
Высота ограждения, м
Наличие навеса (да/нет)
Наличие пандуса (да/нет)
Наличие бордюра от проезжей части (да/нет)
Наличие оборудованных подъездных путей для автотранспорта (да/нет)
Расстояние от площадки до ближайшего объекта (ов)
Объект (жилое здание/детская игровая площадка/спортивная площадка)
Расстояние, м
Размещаемые мусоросборники
Контейнеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м
- наличие крышки (да/нет)
- наличие колес (да/нет)
Бункеры:
- материал (пластик/металл)
- количество, ед.
- объем куб. м

4. Данные об источниках образования ТКО, для которых создается место (площадка) накопления ТКО

Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО (адрес, вид объекта (многоквартирный дом/ индивидуальный жилой дом/ нежилое здание/ жилое здание (дом)/строение/сооружение - нужное вписать)
Сведения о территории (части территории) города, при осуществлении деятельности на которой физически и юридических лиц образуются ТКО (внутриквартальная территория общественного пользования/ территория общего пользования в районе индивидуальных жилых застроек/ территория ограниченного пользования / иная незакрепленная территория города - нужное вписать)

Срок  проведения  работ  по обустройству места (площадки) накопления

ТКО: _______________________________________________________________

Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

Заявитель (представитель заявителя):

________________       ____________________        _________________

     (дата)                 (подпись)                    (ФИО)