Приложение N 8. Заявление о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных
участков гражданам
для индивидуального
жилищного строительства,
ведения личного
подсобного хозяйства в границах
населенного пункта,
садоводства для собственных нужд,
гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам
для осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством
его деятельности на территории
муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

___________________________________________
(полное наименование уполномоченного органа)

От ____________________________________________
___________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) гражданина полностью,
Ф.И.О.(при наличии) полностью представителя крестьянского (фермерского) хозяйства (КФХ) и полное наименование)
___________________________________________________
___________________________________________________
(адрес проживания гражданина, местонахождение КФХ)

Заявление
о выдаче дубликата документа, полученного по результатам предоставления муниципальной услуги

Прошу предоставить дубликат документа: _________________________________________

______________________________________________________________________________

(наименование документа)

выданного_____________________________________________________________________

(указать дату выдачи и номер)

Для облегчения поиска указать имеющуюся информацию

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченному органу на обработку (в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано заявителем в любой момент по соглашению сторон.

Дубликат прошу вручить (нужное отметить):

в уполномоченном органе при личном обращении;

в УМФЦ при личном обращении;

посредством почтового отправления по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________________;

через ЕПГУ, РПГУ (при наличии технической возможности).

"_____" __________20__г.	__________________________________
	(подпись заявителя)