Приложение. Форма заявления об установлении регулируемых тарифов на перевозки пассажиров и багажа автомобильным транспортом по межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок в границах Орловской области

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
государственного регулирования
цен и тарифов Орловской области
государственной услуги по установлению
регулируемых тарифов на перевозки
пассажиров и багажа автомобильным
транспортом по межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
в границах Орловской области

                             Форма заявления

   об установлении регулируемых тарифов на перевозки пассажиров

         и багажа автомобильным транспортом по межмуниципальным

                маршрутам регулярных перевозок в границах

                          Орловской области

                                      Руководителю Департамента

                                      государственного регулирования

                                      цен и тарифов Орловской области

                                      ___________________________________

                                      наименование организации (ИП)

                                      ___________________________________

                                      местонахождение, контактный телефон

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О. (при наличии) руководителя

                                Заявление

      об установлении регулируемых тарифов на перевозки пассажиров

   и багажа автомобильным транспортом по межмуниципальным маршрутам

           регулярных перевозок в границах Орловской области

     Заявитель: _________________________________________________________

      (полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

                       наличии) индивидуального предпринимателя)

     Реквизиты заявителя: _______________________________________________

                                      (ИНН, КПП, ОГРН)

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Контактное лицо, должность, телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Прошу в соответствии с _____________________________________________

                    (основания для обращения за установлением тарифов)

установить ______________________________________________________________

                                      (вид тарифа)

на ______________ год.

       (период)

Приложение: на ____ л. в _____ экз.

____________________                  ___________________________________

(должность)          М.П. (при наличии)        Ф.И.О. (при наличии)

                       ________________________

                                   дата