Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Алтайского края
от 17.10.2023 N 390

Приложение 3
к постановлению Правительства
Алтайского края
от 16.02.2023 N 43

Форма

                                   В Министерство социальной защиты

                                   Алтайского края/краевое

                                   государственное казенное

                                   учреждение "Управление социальной

                                   защиты населения по

                                   _________________________________

                                      (городскому округу и (или)

                                   _________________________________

                                    муниципальному району (округу)

                                   _________________________________

                                                (адрес)

Заявление
об оказании материальной помощи

Я, ________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью, дата

                              рождения)

проживающий (проживающая) (пребывающий (пребывающая) по адресу: ____

______________________________________________, тел. ______________,

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт	серия	номер	при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

прошу оказать материальную помощь в связи с ________________________

___________________________________________________________________.

Для оказания материальной помощи представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, несу   ответственность

за полноту и достоверность сведений,  указанных   в   заявлении,   в

соответствии с законодательством Российской Федерации и   Алтайского

края.

На обработку представленных в заявлении и  документах   персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги, путем их  сбора,   систематизации,   накопления,   хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления и доступа) с целью предоставления материальной помощи

в порядке, установленном законодательством Алтайского края, согласен

(согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные базы данных, включения в списки  (реестры),   отчетные

формы. Я не возражаю против обмена (приема,   передачи,   а   именно

предоставления и доступа) моими персональными данными с  органами  и

организациями, имеющими сведения, необходимые   для   предоставления

материальной помощи.

Настоящее согласие действует в течение 5   лет   после   прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока   действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях,   предусмотренных   Федеральным

законом    от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется на основании заявления,  поданного   в   Министерство

социальной   защиты   Алтайского   края   (Минсоцзащита   Алтайского

края)/краевое  государственное   казенное   учреждение   "Управление

социальной защиты населения по ____________________________________"

                                    (городскому округу и (или)

                                  муниципальному району (округу)

(далее - "управление").

Прошу перечислять назначенную материальную помощь

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"__" __________ 20__ г.            _________________________________

                                          (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты в Минсоцзащите Алтайского края, управлении

"__" ___________ 20___ г. Регистрационный N ____________________

Специалист Минсоцзащиты Алтайского края, управления

                    _______________   ______________________________

                       (подпись)          (расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы для предоставления материальной помощи гр. ___

____________________________________________________________________

принял "__" ________ 20__ г. N _______

____________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

      специалиста Минсоцзащиты Алтайского края, управления)