Приложение. Заявление об установлении тарифов на транспортные услуги, оказываемые на подъездных железнодорожных путях организациями промышленного железнодорожного транспорта и другими хозяйствующими субъектами независимо от организационно-правовой формы, за исключением организаций федерального железнодорожного транспорта

Приложение
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
государственного регулирования
цен и тарифов Орловской области
государственной услуги по установлению
тарифов на транспортные услуги, оказываемые
на подъездных железнодорожных путях
организациями промышленного железнодорожного
транспорта и другими хозяйствующими субъектами
независимо от организационно-правовой формы,
за исключением организаций федерального
железнодорожного транспорта

                            Форма заявления

             об установлении тарифов на транспортные услуги,

             оказываемые на подъездных железнодорожных путях

               организациями промышленного железнодорожного

             транспорта и другими хозяйствующими субъектами

              независимо от организационно-правовой формы,

                 за исключением организаций федерального

                     железнодорожного транспорта

                                      Руководителю Департамента

                                      государственного регулирования

                                      цен и тарифов Орловской области

                                      ___________________________________

                                      наименование организации (ИП)

                                      ___________________________________

                                      местонахождение, контактный телефон

                                      ___________________________________

                                      Ф.И.О. (при наличии) руководителя

                               Заявление

      об установлении тарифов на транспортные услуги, оказываемые

    на подъездных железнодорожных путях организациями промышленного

   железнодорожного транспорта и другими хозяйствующими субъектами

 независимо от организационно-правовой формы, за исключением организаций

                   федерального железнодорожного транспорта

     Заявитель: _________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при

                     наличии) (индивидуального предпринимателя))

     Реквизиты заявителя: _______________________________________________

                                          (ИНН, КПП, ОГРН)

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

     Телефон/факс: ______________________________________________________

     Контактное лицо, должность, телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес электронной почты: ___________________________________________

     Прошу в соответствии с _____________________________________________

                        основания для обращения за установлением тарифов)

установить ______________________________________________________________

                                  (вид тарифа)

на ______________ год.

(период)

Приложение: на ____ л. в _____ экз.

____________________                   __________________________________

(должность)       М.П. (при наличии)            Ф.И.О. (при наличии)

                             ________________________

                                         дата