Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства
(в том числе внесение изменений
в разрешение на строительство объекта
капитального строительства и внесение
изменений в разрешение на
строительство объекта капитального
строительства в связи с продлением
срока действия такого разрешения)"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                               "___" __________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного

                 на выдачу разрешений на строительство)

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о Заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если Заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если Заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
2. Сведения о выданном разрешении на строительство
N	Орган (организация), выдавший(-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: _____________________________________________________________

Всего к заявлению (на ____ страницах) приложено _____ видов документов на

____ листах в 1 экз.

Номер телефона, адрес электронной почты для связи: ______________________

Адрес места  нахождения  (регистрации)  юридического  лица/  адрес  места

жительства (регистрации) физического лица: ______________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:_________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

                       _____________ ____________________________________

                         (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" _______________ _______ г.    М.П.