Приложение N 2. Заявление на разрешение заключения брака

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак несовершеннолетним,
достигшим возраста 16 лет"

Главе Томского района
_____________________________________________
_____________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрированного по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________
_____________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

телефон _____________________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на заключение со мной брака

___________________________________________________________

(Фамилия, имя отчество несовершеннолетнего гражданина, достигшего возраста 16 лет)

в связи с тем, что ________________________________________________________

__________________________________________________________

(указывается причина, в связи с которой заявитель просит разрешить

вступление в брак)

Документы и (или) информация, необходимые для получения муниципальной услуги, прилагаются.

Я _________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу:

__________________________________________________________

на обработку моих персональных данных.

_____________	______________	______________________
(дата)	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество)

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на __ листах

принято "__" _________ 20__

Специалист ____________________________________________