Приложение N 2. Заявка на вывоз отдельных видов сельскохозяйственной продукции с территории Херсонской области

Приложение N 2
к Временному порядку
выдачи разрешительных
документов на вывоз отдельных
видов сельскохозяйственной
продукции с территории
Херсонской области

                                           Министру сельского хозяйства и

                                           рыболовства Херсонской области

                                           ______________________________

                                           ФИО __________________________

                                           ______________________________

                                           адрес: _______________________

                                           ______________________________

                                           тел. _________________________

                                 Заявка

     Прошу  выдать  пропуск  (пропуски   с   указанием     количества) на

беспрепятственное осуществление вывоза сельскохозяйственной  продукции  с

территории Херсонской области грузовым автомобильным транспортом на:

1. Информация о владельце груза (наименование, ЕГРЮЛ/ЕГРИП, номер регистрации в ФГИС "Зерно", контактный телефон)
2. Информация о транспортных средствах (марка, модель, государственный регистрационный номер на каждое транспортное средство, привлекаемое к перевозке)
3. Информация о владельце транспортного средства:
3.1 для юридических лиц - наименование, адрес в пределах места нахождения, телефон:
3.2. для физических лиц и индивидуальных предпринимателей - фамилия; имя; отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания): телефон:
4. Характеристика груза (наименование/вид, объём/вес):
5. Маршрут:
от
до
6. Срок перевозки:
с
до
7. Реквизиты сопроводительного документа по идентификации зерна (СДИЗа)

________________ ___________________ ____________________________________

     (дата)           (подпись)                        ФИО