Приложение 4. Анкета кандидата в Молодежный парламент при Совете депутатов городского округа Балашиха Московской области

Приложение 4

к решению Совета депутатов

Городского округа Балашиха

от 17.10.2023 N 03/56

                                 АНКЕТА

         кандидата в Молодежный парламент при Совете депутатов

             городского округа Балашиха Московской области

1. Фамилия _______________________________________________  /----------\

   Имя ___________________________________________________  |Место для |

   Отчество ______________________________________________  |фотографии|

                                                            |          |

                                                            \----------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите
4. Образование (место обучения)
5. Были ли Вы судимы
6. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
7. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
8. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи, электронная почта)
9. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан)
10. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, членство в общественных организациях, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
11. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

______________                                ___________________________

     (дата)                                             (подпись)