Приложение. Акт жилищно-бытового обследования семьи

Приложение

УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации
муниципального образования город
Новороссийск
от 10.10.2023 N 4817

Акт
жилищно-бытового обследования семьи

"____" _______________ 20 ___ г. в _________час. ____________ мин.

Рабочая группа в составе:

1.____________________________ ___________________________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)

2.____________________________ ___________________________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)

3.____________________________ ___________________________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)

4.____________________________ ___________________________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)

5.____________________________ ___________________________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)

6.____________________________ ___________________________________

         (Ф.И.О.)                 (должность)

Провела обследование материально-бытовых условий семьи____________

___________________, проживающей по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вид учета:________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать:

__________________________________________________________________

     (Ф.И.О., год рождения, трудовая деятельность, телефон)

__________________________________________________________________

Отец:_____________________________________________________________

      (Ф.И.О., год рождения, трудовая деятельность, если проживает

      отдельно указать адрес проживания, телефон)

__________________________________________________________________

Основание для посещения по месту   _______________________________

жительства:

Сведения о детях

N	ФИО ребенка	Дата рождения	Место учебы, класс/курс	Наименование кружка, секции, спортивного клуба, который посещает ребенок	Участие ребенка в мероприятиях, проводимых органами и учреждениями системы профилактики
1
2
3

На момент посещения указать: Где дети? Чем заняты? Ситуация в

семье на момент посещения (наличие / отсутствие признаков

употребления родителями алкогольной продукции, наркотических

веществ и т.д.)___________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние здоровья детей (общая визуальная оценка уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребёнка, наличие заболеваний,

особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном

обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического

насилия над ребёнком)_____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребёнка, наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а

также возрасту и полу ребёнка и т.д.)_____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

	В наличии	Отсутствует	Иное (указать)
Наличие питания для детей
Наличие отдельного спального места ребенка
Наличие постельного белья
Наличие игрушек / школьных принадлежностей
Наличие места для игр / для уроков

В случае выявления несовершеннолетних школьного возраста,

которые не обучаются, указать причину и предложения по

дальнейшему обучению _____________________________________________

__________________________________________________________________

Предложения членов комиссии по организации занятости детей,

проживающих в семье, и сроках контроля их реализации______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В случае выявления родителя (-ей), которые не работают, указать

причину и предложения по их трудоустройству_______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состав семьи (лица, проживающие совместно с семьей в домовладении,

квартире)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства (бабушки, дедушки, другие родственники, отчим, мачеха или сожители)	Проживает (постоянно / временно) участвует / не участвует в жизни обследуемой семьи	Сведения о занятости (работает / не работает) Состояние здоровья (при наличии признаков употребления спиртных напитков отражать в акте)
1.

2.

3.

Жилищно-бытовые и имущественные условия.

Характеристика жилья: Количество комнат ______ общая площадь _____

Отопление_________________________________________________________

Наименование	В наличии	Отсутствует	Иное (указать)
Наличие топлива

Наименование	В наличии	Нуждается в замене или ремонте	Отсутствует
Наличие автономных дымовых пожарных извещателей

Приусадебный участок (есть /нет; в надлежащем виде содержится)

__________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является________________

__________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), съёмное /собственное)

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный, саманный и т.п.;

в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые,

проходные и прочее)_______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, при наличии выявленных прочих условий, указать)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)_________________________

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, при наличии неудовлетворительных условий,

указать какие)

Обеспечение безопасности (отсутствие/наличие доступа к опасным

предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п.,

риск нанесения ребёнку вреда как в домашних условиях,

так и вне дома)___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, при наличии неудовлетворительных условий,

указать какие)

Вывод по ЖБУ:

__________________________________________________________________

     (условия удовлетворительные/ не удовлетворительные)

Наличие фактов, представляющих угрозу жизни и здоровью детей, выявленных в момент посещения семьи	Да	Нет
1. Наличие любых признаков суицидального, жестокого обращения с ребенком (физического, психического, сексуального насилия, и/или психологического, наличие кровоподтеков, ссадин и др. (подчеркнуть)
2. Ребенок оставлен без присмотра родителей, что создает угрозу для жизни и здоровья ребенка (обязательно учитывайте возраст ребенка)
3. Родители не выполняют рекомендации медицинского работника, что может привести к серьезным последствиям для здоровья несовершеннолетнего
4. Аварийное, непригодное для проживания жилье, представляющее непосредственную угрозу
5. Поведение родителей (родителя) представляет угрозу для ребенка в том числе бездействие, невмешательство родителей при жестоком обращении с ребенком со стороны третьих лиц
6. Соответствие температурного режима в помещении
7. В семье выявлены нарушения пожарной безопасности (указать нарушения конкретно и какие меры приняты в связи с этим)
8. Другие нарушения (указать, что конкретно выявлено):

Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребёнком, их поведении в быту и т.д.__________________

__________________________________________________________________

Заместитель председателя комиссии

Принятые меры по выявленным фактам неблагополучия:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Оказание социальных услуг в ходе патронажа:

Оказана помощь по акции "Вторые руки", чел.
Оказана помощь продуктами питания, чел.
Оказана финансовая помощь (спонсорская), чел.
Вручено новогодних подарков, шт.
Другое (указать)

10. Рекомендации (действия, которые необходимо срочно предпринять)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проведен инструктаж (указать какой): по соблюдению правил пожарной

безопасности, в том числе эксплуатации отопительных приборов и

использовании восковых частей для освещения помещений, поведения

детей на замерзающих поверхностях водоемов, крутых склонах,

недопущению фактов жестокого обращения с детьми, сексуального и

иного насилия в отношении них, нахождения детей в ночное время в

общественных местах без сопровождения родителей (лиц, их заменяющих),

родственников или ответственных лиц, соблюдении их прав и законных

интересов, профилактике дорожно-транспортного травматизма,

несчастных случаев при обращении с пиротехнической продукцией,

ответственности за совершение преступлений и правонарушений,

оставления детей без присмотра.

Выданы памятки:__________________________________________________

_________________________________________________________________

                                    Подпись родителей (родителя):

                                1._______________________________

                                2._______________________________

Подписи членов рабочей группы:

1.____________________________

2.____________________________

3.____________________________

4.____________________________

5.____________________________

Начальник управления по делам несовершеннолетних

С.Р. Недзвецкая