Приложение N 1. Заявка юридического лица (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающего услуги теплоснабжения в Тарском муниципальном районе Омской области, на возмещение затрат, образовавшихся в связи с увеличением стоимости приобретения топлива относительно стоимости топлива, предусмотренной в тарифах

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
юридическим лицам (за исключением
субсидий государственным (муниципальным)
учреждениям), оказывающим услуги
теплоснабжения в Тарском муниципальном
районе Омской области, на возмещение
затрат, образовавшихся в связи
с увеличением стоимости приобретения
топлива относительно стоимости топлива,
предусмотренной в тарифах

                                 ЗАЯВКА

     юридического лица (за исключением государственных (муниципальных)

        учреждений), оказывающего услуги теплоснабжения в Тарском

       муниципальном районе Омской области, на возмещение затрат,

      образовавшихся в связи с увеличением стоимости приобретения

    топлива относительно стоимости топлива, предусмотренной в тарифах

1.	Полное и сокращенное наименование юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/ регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/ КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Величина  затрат,  подлежащих  финансовому  обеспечению (возмещению)

(сумма субсидии) ________________________________________________________

     у  участника  отбора отсутствует неисполненная обязанность по уплате

налогов,    сборов,    страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах;

     у    участника  отбора  отсутствует  просроченная  задолженность  по

возврату  в  бюджет  бюджетной  системы Российской Федерации, из которого

планируется  предоставление  субсидии  в  соответствии  с правовым актом,

субсидий,    бюджетных    инвестиций,   предоставленных  в  том  числе  в

соответствии   с  иными  правовыми  актами,  а  также  иная  просроченная

(неурегулированная)    задолженность  по  денежным  обязательствам  перед

публично-правовым    образованием,    из   бюджета  которого  планируется

предоставление  субсидии  в соответствии с правовым актом (за исключением

субсидий,  предоставляемых  государственным  (муниципальным) учреждениям,

субсидий  в  целях  возмещения  недополученных  доходов, субсидий в целях

финансового  обеспечения  или  возмещения  затрат,  связанных с поставкой

товаров   (выполнением  работ,  оказанием  услуг)  получателями  субсидий

физическим лицам);

     участник    отбора    не  находится  в  процессе  реорганизации  (за

исключением  реорганизации  в  форме  присоединения  к юридическому лицу,

являющемуся  участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в

отношении  них  не  введена процедура банкротства, деятельность участника

отбора  не  приостановлена  в  порядке, предусмотренном законодательством

Российской    Федерации,    а    участники    отбора    -  индивидуальные

предприниматели    не    должны    прекратить   деятельность  в  качестве

индивидуального предпринимателя;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом,

об  индивидуальном  предпринимателе  и  о физическом лице - производителе

товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

     участник  отбора  не  является  иностранным юридическим лицом, в том

числе  местом  регистрации  которого является государство или территория,

включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень    государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного

(офшорного)  владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные

компании),    а    также  российскими  юридическими  лицами,  в  уставном

(складочном)  капитале которых доля прямого или косвенного (через третьих

лиц)  участия  офшорных  компаний  в  совокупности превышает 25 процентов

(если  иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При

расчете  доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических

лиц  не  учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     участник    отбора  не  получал  средства  из  федерального  бюджета

(бюджета  субъекта  Российской  Федерации, местного бюджета), из которого

планируется  предоставление  субсидии в соответствии с правовым актом, на

основании    иных    нормативных   правовых  актов  Российской  Федерации

(нормативных  правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных

правовых актов) на цели, установленные правовым актом;

     участник  отбора  не  находится  в  перечне организаций и физических

лиц,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их  причастности  к

экстремистской  деятельности или терроризму, либо в перечне организаций и

физических  лиц,  в отношении которых имеются сведения об их причастности

к распространению оружия массового уничтожения;

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике  отбора, о подаваемой участником отбора заявке, иной информации

об  участнике  отбора,  связанной  с  соответствующим  отбором,  а  также

согласие  на  обработку  персональных данных в соответствии с Федеральным

законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Вся  информация,  представленная  в настоящей заявке и приложениях к

ней, достоверна.

________________________ _______________ ________________________________

       (должность)          (подпись)                (Ф.И.О.)

"____" __________ 20__ г.     М.П.