Приложение N 1. Заявление на отбор поставщиков топлива твердого в целях получения субсидиина возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам и используемое для нужд отопления

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
на возмещение недополученных доходов,
возникающих в результате государственного
регулирования цен на топливо твердое,
реализуемое гражданам, проживающим на
территории МО МР "Усть-Куломский"

Заявление
на отбор поставщиков топлива твердого в целях получения субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам и используемое для нужд отопления

_____________________________________________________________________

(полное наименование поставщика топлива твердого )

ОГРН (ОГРИП) ____________________________ ИНН _______________________

Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _______________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________________

Контактное лицо _______________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в соответствии с_____________________________________________________

(указывается нормативно-правовой акт администрации МО МР "Усть-Куломский", утверждающий Порядок предоставления субсидий на возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам, проживающим на территории МО МР "Усть-Куломский"),

Просит предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое (далее - Порядок):

_____________________________________________________________________,

(указывается твердое топливо: дрова,уголь, биотопливо)

реализуемое гражданам, проживающим на территории МО МР "Усть-Куломский" в размере

_____________________________________________________________ рублей.

Раздел 1. Расчет размера субсидии по недополученным доходам, возникшим в период с 01.01.20___ по 31.12.20_:

Вид (категория, марка) твердого топлива <*>	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории МО МР "Усть-Куломский", топлива твердого в 20___ году, плот. куб. м (т) <**>			Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твердое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб. м (руб./т).		Предельная максимальная розничная цена на топливо твердое, установленная Правительством Республики Коми, в ______ году, руб./плот. куб. м (руб./т) (без НДС/с НДС)				Недополученные доходы, подлежащие возмещению в 20__ году, тыс. руб. за период отпуска топлива твердого с 01.01._____ по 30.11._____, руб.	Недополученные доходы, подлежащие возмещению в 20___ году за период отпуска топлива твердого с 01.12.20__ по 20.12.20__, руб.
	за период с 01.01.__ по 30.06.__	за период с 01.07.__ по 30.11.__	за период с 01.12.___ по 20.12.__			Первое полугодие 20__ года		Второе полугодие 20__ года
1	2	3	4	5		6		7		гр. 8 = гр. 2 x (гр. 5 - гр. 6) + гр. 3 x (гр. 5 - гр. 7)	гр. 9 = гр. 4 x (гр. 5 - гр. 7)
Раздел 1. Без доставки
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
Итого

--------------------------------

<*> - по дровам указывается: долготье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

<**> - указывается со степенью точности: два знака после запятой.

<***> - плановый объем отпуска гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории МО МР "Усть-Куломский", топлива твердого n-поставщиком топлива твердого в соответствии с заявлением о предоставлении субсидии, плотных куб. м (тонн) не может превышать объем отпуска, отраженного в заключении уполномоченного Правительством Республики Коми органа исполнительной власти Республики Коми для n-поставщика топлива твердого, руб./плот. куб. м (руб./т) за соответствующий (сопоставимый) период.

Раздел 2. Сведения о заявителе

Настоящим подтверждаем, что _________________________________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридических лиц), не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не получал средства из бюджета МО МР "Усть-Куломский" в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в данном заявлении;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50%;

- не имеет просроченной задолженности по денежным обязательствам перед МО МР "Усть-Куломский", в том числе по возврату в бюджет МО МР "Усть-Куломский" субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе, в соответствии с иными правовыми актами;

____Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную стоимость (отметить знаком V);

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.2 Порядка, прилагается.

Приложение: на _____ л.

Поставщик твердого топлива

(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)

М.П.

"__" _______________ 20__ г.