Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 11 октября 2023 г. N 1016 "Об утверждении Порядка заключения межрегиональных соглашений, включающих двустороннее урегулирование возмещения затрат, понесенных в случаях, предусмотренных положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, касающихся финансового обеспечения указанной Программы" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Порядок заключения межрегиональных соглашений, включающих двустороннее урегулирование возмещения затрат, понесенных в случаях, предусмотренных положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, касающихся финансового обеспечения указанной Программы
- Приложение. Типовая форма межрегионального соглашения, включающего двустороннее урегулирование возмещения затрат, понесенных в случаях, предусмотренных положениями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, касающихся финансового обеспечения указанной Программы
- Приложение 3. Заявка на получение межбюджетного трансферта
Приложение 3. Заявка на получение межбюджетного трансферта
Информация об изменениях:
Приложение дополнено приложением 3 с 20 ноября 2023 г. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 20 ноября 2023 г. N 1113
Приложение 3
к Соглашению
от 11.10.2023 г. N 1016
Заявка
|
|
|
|
Коды |
|
|
от "__" _________ 20__ г. |
Дата |
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
По ОКТМО |
|
|
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации |
|
по Сводному реестру |
|
|
Период |
|
по Сводному реестру |
|
|
Наименование |
Сумма, в рублях |
|
1 |
2 |
|
Объем фактически оказанной плановой медицинской помощи и (или) паллиативной медицинской помощи согласно акту сверки от "__" _______ N ____ |
|
|
Руководитель (уполномоченное лицо) |
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
|
| ||||||
|
Исполнитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|
(телефон) |
|