Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 18 октября 2023 года N 908-пп

"Приложение
к Порядку предоставления гражданам,
покинувшим место постоянного
проживания в г. Херсоне или части
Херсонской области и прибывшим
на территорию Иркутской области на
постоянное место жительства,
единовременной выплаты на
обзаведение имуществом

                                В _______________________________________

                                     (указывается полное наименование

                                             государственного

                                _________________________________________

                                        учреждения Иркутской области,

                                              подведомственного

                                _________________________________________

                                     министерству социального развития,

                                                  опеки и

                                _________________________________________

                                     попечительства Иркутской области)

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                ________________________________________,

                                действующего от имени 1 _________________

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя. отчество (при наличии)

                                _________________________________________

                                 несовершеннолетнего или недееспособного

                                         члена семьи гражданина)

                                проживающего по адресу:

                                _________________________________________

                                      (адрес фактического проживания

                                            или почтовый адрес)

                                данные документа, удостоверяющего

                                личность гражданина: ____________________

                                _________________________________________

                                      вид документа, серия, номер, кем

                                               и когда выдан

                                ________________________________________,

                                телефон, адрес электронной почты:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   Заявление

                   о предоставлении единовременной выплаты

                            на обзаведение имуществом

     Я (мы), ____________________________________________________________

                                    (фамилия, инициалы)

прошу  (просим)   предоставить   единовременную  выплату  на  обзаведение

имуществом в соответствии с Порядком предоставления гражданам, покинувшим

место постоянного проживания в г. Херсоне или части Херсонской области  и

прибывшим на территорию Иркутской области на постоянное место жительства,

единовременной   выплаты   на   обзаведение   имуществом,    утвержденным

постановлением Правительства Иркутской области  от  30  ноября  2022 года

N 937-пп.

     Совместно со мной (нами) покинули  г. Херсон  или  часть  Херсонской

области и прибыли на территорию Иркутской  области  на  постоянное  место

жительства следующие члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилии, имена, отчества (при наличии)

_________________________________________________________________________

               членов семьи гражданина, родственные отношения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Единовременную выплату на обзаведение имуществом  прошу  перечислить

на следующий счет (счета), открытый(ые) в кредитной организации: ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование кредитной организации, реквизиты счета)

     Даю (даем) согласие на проведение проверки представленных сведений о

моем (нашем) проживании до 13  октября  2022 года  на  территории  города

Херсона или части Херсонской области в уполномоченных органах  Херсонской

области, а также согласие на обработку персональных данных.

     Я  (мы)  предупрежден(ы)   о   привлечении   к     ответственности в

соответствии с законодательством Российской Федерации в случае  выявления

в  представленных  сведениях  и  документах,  прилагаемых  к   настоящему

заявлению, данных,  не  соответствующих  действительности  и  послуживших

основанием  для  предоставления  единовременной  выплаты  и   незаконного

предоставления единовременной выплаты на обзаведение имуществом.

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",   даю   (даем)   согласие

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области, государственному учреждению Иркутской области, подведомственному

министерству  социального  развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской

области и включенному в перечень, утвержденный нормативным правовым актом

министерства (далее - Операторы),  на  автоматизированную,  а   также без

использования средств автоматизации обработку моих  (наших)  персональных

данных, а именно на сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных, а именно: фамилия, имя,  отчество,  дата

рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные  паспорта

(или иного документа, удостоверяющего личность).

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

предоставления единовременной выплаты на обзаведение имуществом.

     Я (мы) оставляю (оставляем) за собой право  отозвать  свое  согласие

полностью или частично по собственной  инициативе  на  основании  личного

письменного  заявления,  в  том  числе  и  в  случае  ставших   мне (нам)

известными фактов нарушения прав при  обработке  персональных   данных. В

случае  получения  моего  письменного  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия на обработку персональных  данных  Операторы  вправе  продолжить

обработку  персональных  данных  без  согласия  при  наличии   оснований,

указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6  Федерального  закона   от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Срок действия согласия - 2 года.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

                     (наименование, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

                     (наименование, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

Члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________________________________ ____________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))           (подпись)

2) _________________________________________________ ____________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))           (подпись)

3) _________________________________________________ ____________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))           (подпись)

4) _________________________________________________ ____________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))           (подпись)

Дата, подпись:

"__" _______________ 20___ г. ___________________ _______________________

                                   (подпись)               (инициалы)

     1 От имени несовершеннолетних  или  недееспособных  членов   семьи с

заявлением  о  предоставлении  единовременной  выплаты   на   обзаведение

имуществом обращаются их законные представители.".