Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 1
к Порядку
расходования
средств по принятым
государственным полномочиям
по предоставлению мер социальной
поддержки по оплате жилого
помещения, отопления, освещения

                                                 В управление образования

                                          администрации Собинского района

                          Заявление

                   о назначении компенсации

1.(Ф.И.О.) _____________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу________________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)_________________________________________________________________

Проживающий по адрес_____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В  том  случае,  если  законным  представителем является юридическое

лицо, то указываются банковские реквизиты организации:

     3.  Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на

оплату жилого помещения с отоплением и освещением по адресу:_____________

________________________________________________________________________.

4. Денежные выплаты прошу перечислять ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать N счета, открытый в финансово-кредитной

       организации РФ, или отделение федеральной почтовой

                       связи, или место работы)

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документов	Количество, штук

     Я    ознакомился(ась)   с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

выплаты    компенсации,   и  обязуюсь  своевременно  (не  позднее  чем  в

14-дневный срок) извещать о их наступлении

_________________________________________________________________________

  (наименование  муниципального  органа,  осуществляющего управление в

сфере    образования,    или  областной  государственной  образовательной

                                 организации)

     Разрешаю    мои   персональные  данные,  имеющиеся  в  администрации

городского   округа  или  муниципального  района  области  или  областной

государственной  образовательной  организации  (фамилия,  имя,  отчество,

адрес,  дата  рождения,  размер  выплат  и др.), передавать третьим лицам

(почтовым    и    кредитным    организациям,  транспортным  организациям,

организациям,  оказывающим жилищно-коммунальные услуги и др.) при условии

соблюдения  конфиденциальности  данных  с  целью  реализации моих прав на

получение    мер    социальной   поддержки,  предусмотренных  действующим

законодательством.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи письменного заявления.

Подпись _______________

"____"____________20____ г.

Документы принял:

Дата _______ Подпись специалиста _____________

Зарегистрировано N________________