Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 1

к Порядку

                          В администрацию

                          Бабаевского муниципального округа

                          от ___________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                          ______________________________________________,

                                        (дата рождения)

                          паспортные данные: ____________________________

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                                (серия, номер, кем, когда выдан)

                                    проживающего по адресу:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон: ______________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  денежную выплату в размере

305000 (триста пять тысяч) рублей 00 копеек.

     Выплаты прошу перечислить на мой расчетный счет.

     Реквизиты  расчетного счета для перечисления единовременной денежной

выплаты прилагаются.

     Выплаты прошу перечислить на счет* _________________________________

_________________________________________________________________________

             (ФИО владельца счета, степень родства)

     Реквизиты  расчетного счета для перечисления единовременной денежной

выплаты прилагаются.

"__" ________________ 20___ г.                         __________________

 (дата подачи заявления)                                   (подпись)

------------------------------

     *  Гражданин,  заключивший  контракт  о прохождении военной службы в

Вооруженных  Силах  Российской  Федерации, вправе указать иной банковский

счет с указанием владельца данного счета.

------------------------------