Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 1

к Порядку

                      В МКУ Вожегодского муниципального округа "МФЦ"

                      от ________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      __________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                      проживающего по адресу: ___________________________

                      ___________________________________________________

                      __________________________________________________,

                                   (адрес места жительства

                      (места пребывания при отсутствии места жительства))

                      телефон: __________________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату.

     Данные документа, удостоверяющего личность: паспорт/военный билет

                                               (ненужное зачеркнуть)

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Выплату прошу перечислить:

на мой счет, счет иного лица ____________________________________________

  (ненужное зачеркнуть)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          иного лица, телефон)

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     Номер счета:

"___" ______________ 20__ г.             ________________________________

(дата подачи заявления)                     (подпись военнослужащего)