Приложение. Дневник ухода за гражданином, нуждающимся в уходе

Приложение
к Порядку предоставления
социальных услуг по уходу, включаемых
в социальный пакет долговременного ухода,
в форме социального обслуживания на дому

Дневник ухода за гражданином, нуждающимся в уходе

Фамилия __________________________________________________

Имя ______________________________________________________

Отчество (при наличии)______________________________________

Дата рождения______________ Уровень нуждаемости____________

Помощник по уходу_________________________________________

Помощник по уходу 1) _____________________________________

Дата составления дневника по уходу __________________________

Организатор ухода _________________________________________

1. Основные цели ухода

Цель (на период действия дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)	Дата выбора цели	Ожидаемый результат	Дата осуществления контроля 2)	Фактический результат
Поддержание здоровья, предотвращение его ухудшения
Поддержание интереса к жизни, предотвращение его потери
Поддержание активности и мобильности, предотвращение нездорового образа жизни
Поддержание навыков самообслуживания, предотвращение их утраты
Поддержание коммуникативных навыков и когнитивных функций, предотвращение их утраты или снижения
Иная цель (указать)

2. Перечень медицинских рекомендаций 3)

Наименование рекомендации	Рекомендация	Листы наблюдения за состоянием
Прием лекарственных препаратов		Лист контроля приема лекарств (форма 1)
Соблюдение питьевого режима		Лист контроля приема воды (форма 2)
Соблюдение диеты		Лист контроля питания (форма 3)
Соблюдение двигательного режима и физической активности		Лист контроля физической нагрузки (форма 4)
Профилактика пролежней и застойных явлений		Лист контроля смены положения тела (форма 5)
Соблюдение иных медицинских рекомендаций, том числе:
измерение температуры тела		Лист контроля температуры тела (форма 6)
измерение артериального давления		Лист контроля артериального давления и пульса (форма 7)
измерение частоты сердечных сокращений (пульс)		Лист контроля артериального давления и пульса (форма 7)
измерение уровня глюкозы крови		Лист контроля уровня глюкозы крови (форма 8)
измерение насыщения крови кислородом (сатурация)		Лист контроля сатурации (форма 9)
осмотр кожных покровов		Лист контроля кожных покровов (форма 10)
фиксация наличия болей		Лист контроля наличия боли (форма 11)
фиксация работы органов малого таза		Лист контроля дефекации/ мочеиспускания (форма 12)
иное (указать)		Лист исполнения медицинских рекомендаций (форма 13)

3. Индивидуальные особенности гражданина (отношения, предпочтения, привычки)

Особенности	Пояснение	Особенности	Пояснение
С кем общается		С кем не общается
Интересные темы для общения		Запретные темы для общения
Любимые занятия		Нелюбимые занятия
Чему радуется		Чего боится
В чем нуждается		Чего стесняется
Что важно соблюдать		Чего делать нельзя
Предпочтения в еде		Неупотребляемые продукты
Отношение к личной гигиене
Отношение к прикосновениям
Наличие вредных привычек
Наличие ритуалов (правил)

4. График работы помощников по уходу

за _______________________ 20___ г.

(месяц)

Номер посещения	Время начала и окончания посещения	ФИО помощников по уходу (по дням недели) 4)
		понедельник	вторник	среда	четверг	пятница
2
3

5. План-отчет предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, за _______________________ 20___ г.

(месяц)

Наименование социальной услуги по уходу 5)	Объем и периодичность социальной услуги по уходу		Номер посещения	Отметка о выполнении
				число месяца
				1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
				день недели (пн., вт., ср., чт., пт.)
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3
			1
			2
			3

6. Формы листов наблюдения за состоянием гражданина

Форма 1

Лист контроля приема лекарств

Дата назначения	Наименование лекарства	Лекарственная форма	Условия приема	Часы приема, дозировка			Дата отмены
				утро	день	вечер

Форма 2

Л