Приложение 10. Дополнение к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

Приложение 10
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста и
инвалидами, нуждающимися в уходе,
в Ивановской области

Форма

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг

___________________ N __________ Статус ________________________

(дата составления ИППСУ) (ИППСУ) (первичная, повторная, очередная

ИППСУ)

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество (при наличии) _________________________________________

Дата рождения ____________ Пол _______ СНИЛС __________________

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ____________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) __

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) _______________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу _______________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:

Количество посещений	День недели
	понедельник	вторник	среда	четверг	пятница
1 раз в день
2 раза в день
3 раза в день

4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:

Количество расчетных недель в месяц - 5	1 неделя	2 неделя	3 неделя	4 неделя	5 неделя
Количество расчетных дней - 23	5 дней	5 дней	5 дней	5 дней	3 дня

4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу 1), включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии со стандартами 2), на получение которых выражено согласие:

на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Итого (в мин.)

кратность

объем (в мин.) 3)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

Итого (в минутах)

на 2 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Итого (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

*

Итого (в минутах)

на 3 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Итого (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

**

Итого (в минутах)

на 4 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Итого (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

*

Итого (в минутах)

на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн.

Вт.

Ср.

Чт.

Пт.

Итого (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

кратность

объем (в мин.)

Итого (в минутах)

4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):

Ежемесячный объем	в минутах	в часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4)

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу

Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 5)

7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода: ________________________

8. Поставщик социальных услуг: ______________________________

(наименование организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода,

предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна) ___________________________ __________________

(подпись гражданина или его законного (ФИО)

представителя)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю 6)

_____________________ ______________________ _________________

(должность) (ФИО) (подпись)

М.П. _______________________________________

(дата составления дополнения к

индивидуальной программе предоставления

социальных услуг)

1) Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением 6 к модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе, в Ивановской области (далее - модель).

2) Стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением 7 к модели.

3) В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

4) Вносятся услуги, в предоставлении которых помощник по уходу участия не принимает. Наименование услуг должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением 6 к модели.

5) Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 4 - 6 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением 6 к модели.

6) Дополнение к индивидуальной программе подписывается руководителем областного государственного казенного учреждения "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения".

* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

** На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).