Приложение N 2. Акт служебного расследования дорожно-транспортного происшествия с участием транспортных средств центрального аппарата ППК "Роскадастр"

Приложение N 2
к приказу ППК "Роскадастр"
от 16.10.2023 N П/489-23

АКТ
служебного расследования дорожно-транспортного происшествия с участием транспортных средств центрального аппарата ППК "Роскадастр"

"___" _________ 20__ г.

г. Москва

Комиссия в составе:

председателя комиссии __________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., должность)

членов комиссии: ________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

назначенная приказом ППК "Роскадастр" от "___" _________ 20__ г. N _____,

провела анализ причин и условий,  способствовавших возникновению дорожно-

транспортного происшествия с участием транспортного средства центрального

аппарата ППК "Роскадастр":

1. Дата и время происшествия ____________________________________________

2. Место происшествия ___________________________________________________

3. Модель  автотранспортного  средства,  государственный  регистрационный

знак, расположение рулевого управления на транспортном средстве _________

4. Техническое состояние транспортного средства:

4.1. Наличие неисправностей транспортного средства в момент ДТП _________

4.2. Наличие    диагностической    карты,   подтверждающей    прохождение

технического осмотра транспортного средства _____________________________

4.3. Соблюдение  периодичности  технического  обслуживания  транспортного

средства,   а  также  фамилия,   имя  и  отчество   (при  наличии)  лица,

ответственного за его проведение ________________________________________

4.4. Наличие  и перечень  неисправностей,  обнаруженных  при  техническом

обслуживании транспортного средства _____________________________________

4.5. Кем устранены неисправности ________________________________________

4.6. Наличие  письменных  обращений  водителя  о  выявленных  в  процессе

эксплуатации транспортного средства неисправностях ______________________

5. Фамилия, имя, отчество водителя,  управляющего транспортным средством:

_________________________________________________________________________

5.1. Общий стаж вождения данной категории транспортного средства ________

5.2. Стаж работы водителя в организации (компании): _____________________

5.3. Стаж работы на данном транспортном средстве _______________________,

по возможности те же сведения о других водителях - участниках ДТП: ______

5.4. Категория автотранспортного средства _______________________________

6. Состояние водителя,  при котором совершено происшествие (по заключению

врача) __________________________________________________________________

7. Происшествие  совершено  на _________  часу  рейса.  Продолжительность

работы в данном рейсе ________, время, прошедшее после отдыха, __________

часов,  режим работы  и  отдыха  водителя в  предшествующий  происшествию

период __________________________________________________________________

8. На транспортном средстве перевозился груз/пассажир ___________________

по путевому листу N ____________ по маршруту ________________ совершен ли

самовольный выезд _______________________________________________________

9. Вид, краткое описание обстоятельств происшествия _____________________

_________________________________________________________________________

10. Последствия происшествия: погибло _________, ранено _________________

материальный ущерб от повреждения транспортного средства ________________

от утраты и порчи груза ___________ руб. ________________________________

11. Погодные условия ____________________________________________________

12. Условия  видимости   (на  каком   расстоянии  просматривается  дорога

(участок) _______________________________________________________________

13. Дорожные условия ____________________________________________________

14. Как выполняются требования правил, приказов, указаний и инструкций по

обеспечению безопасности движения _______________________________________

а) организовано ли прохождение повышения квалификации и профессионального

мастерства водителя _____, соблюдение условий стажировки водителя _______

б) налажен ли контроль за работой водителей на линии ____________________

в) правильно ли оформляются путевые листы _______________________________

г) дается ли задание водителю  по объему перевозок  и времени  выполнения

_________________________________________________________________________

д) правильно ли оформляются товарно-транспортные документы ______________

е) отмечается ли время выезда и возвращения в гараж (стоянку) ___________

ж) отмечается ли время  нахождения под  погрузочно-разгрузочными работами

_________________________________________________________________________

з) указываются ли показания одометра ____________________________________

и) сверяются  ли  записи   показаний  одометра  с  фактическим   пробегом

транспортного средства __________________________________________________

к) сличаются ли записи в путевых листах и товарно-транспортных документах

с нормативными данными __________________________________________________

л) проводится  ли проверка  порядка оформления  и сдачи путевых  листов и

товарно-транспортных документов _________________________________________

м) принимаются  ли   меры  к  установлению  местонахождения  транспортных

средств, не прибывших своевременно в гараж (на стоянку) _________________

н) соблюдается ли водителем в предшествовавший  ДТП период режима труда и

отдыха; _________________________________________________________________

о) соблюдаются  ли  водителем  законодательство  Российской  Федерации  о

безопасности  дорожного  движения  и  Правила  обеспечения   безопасности

перевозок  автомобильным транспортом  и городским наземным  электрическим

транспортом,  утвержденные приказом  Министерства  транспорта  Российской

Федерации от 30.04.2021 N 145 ___________________________________________

15. Наличие   у  водителя   административных  правонарушений   в  области

дорожного   движения   и    трудовой   дисциплины    в   течение    года,

предшествовавшего данному происшествию, а именно: _______________________

По указанным фактам получены ___________________________________________,

штрафы погашены _________________________________________________________

16. Наличие взысканий у данного водителя в течение года _________________

17. Если водитель был пьян,  то при каких обстоятельствах  он оказался за

рулем в нетрезвом состоянии.  Организован ли предрейсовый и послерейсовый

медицинский контроль водителей __________________________________________

17.1. Фамилия,   имя,   отчество   лица,   осуществлявшего   предрейсовый

медицинский  осмотр,  соответствие  указанного  лица  квалификационным  и

профессиональным  требованиям,  соблюдение  условий и  порядка проведения

предрейсового медицинского осмотра ______________________________________

18. Фамилия,  имя,  отчество лица,  осуществлявшего предрейсовый контроль

технического  состояния транспортного средства,  соответствие  указанного

лица квалификационным и профессиональным требованиям,  соблюдение условий

и   порядка  проведения  предрейсового  контроля  технического  состояния

транспортного средства __________________________________________________

19. Кто  проверял  техническое  состояние   транспортного  средства   при

возврате и выпуске на линию _____________________________________________

19.1. Соблюдение межсервисного пробега __________________________________

20. Фамилия,  имя,  отчество  лица, осуществлявшего инструктаж водителей,

соответствие   указанного   лица   квалификационным  и   профессиональным

требованиям,   соблюдение   требований   к   проведению   инструктажа   в

соответствии с Правилами,  утвержденными приказом Министерства транспорта

Российской Федерации от 30.04.2021 N 145 ________________________________