Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа Жигулевск
от 16.10.2023 г. N 48 нпа

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на условно
разрешенный вид использования
земельного участка или объекта
капитального строительства"

                                      Главе городского округа

                                      Жигулевск Самарской области

                                      ______________________________

                                      от ___________________________

                                      (для заявителя юридического

                                      лица - полное наименование,

                                      организационно-правовая форма,

                                      сведения о государственной

                                      ______________________________

                                      регистрации, место нахождения,

                                      контактная информация:

                                      телефон, эл. почта;

                                      ______________________________

                                      для заявителя физического лица

                                      - Ф.И.О., паспортные данные,

                                      регистрация по месту

                                      жительства, адрес фактического

                                      проживания

                                      ______________________________

                                      телефон)

Заявление
о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Прошу    предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный  вид

использования земельного  участка   и (или)   объекта   капитального

строительства, расположенного площадью _____ кв. метров, кадастровый

(условный) номер

____________________________________________________________________

высота и этажность объекта капитального строительства,  сведения   о

сетях инженерно-технического обеспечения ___________________________

____________________________________________________________________

категория земель ___________________________________________________

сведения о правах заявителя и правоустанавливающих   документах   на

земельный участок и объект капитального строительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с вида разрешенного использования: _________________________________

на вид использования: ______________________________________________

расположенного в территориальной зоне ______________________________

Обоснование необходимости предоставления   разрешения   на   условно

разрешенный вид использования, в том числе сведения  о   планируемой

деятельности и (или) объектах капитального  строительства,   которые

планируется построить или реконструировать, а   также   сведения   о

воздействии указанной деятельности и объектов на окружающую среду, о

соответствии санитарно-эпидемиологическим требованиям,   требованиям

технических регламентов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о соседних земельных участках   и   объектах   капитального

строительства, на них расположенных, с  указанием   их   адресов   и

правообладателей

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается наименование территориальной зоны в соответствии с

              правилами землепользования и застройки)

В соответствии с частью 10  статьи 39   Градостроительного   кодекса

Российской Федерации обязуюсь  возместить   расходы  на   проведение

общественных обсуждений или публичных слушаний  путем   перечисления

средств в местный бюджет <1>.

Прошу   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования     земельного     участка    (объекта    капитального

строительства) указать нужное):

____________________________________________________________________

(указывается наименование условно разрешенного вида использования   в

соответствии с градостроительным регламентом территориальной зоны, в

которой расположен земельный   участок   или   объект   капитального

строительства)

в отношении земельного участка (объекта капитального строительства)

(нужное указать)

____________________________________________________________________

  (указывается кадастровый номер, кадастровый или условный номер

             объекта капитального строительства

___________________________________________________________________,

         (при наличии) площадь, этажность, назначение)

расположенного по адресу ___________________________________________

____________________________________________________________________

в территориальной зоне _____________________________________________

                        (указывается наименование территориальной

___________________________________________________________________.

    зоны в соответствии с правилами землепользования и застройки)

В соответствии с частью 10  статьи 39   Градостроительного   кодекса

Российской Федерации обязуюсь возместить   расходы   на   проведение

публичных слушаний или общественных обсуждений  путем   перечисления

средств в местный бюджет.

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги, прошу предоставить:

____________________________________________________________________

 (указать способ получения результата предоставления муниципальной

                              услуги).

Даю согласие на обработку моих персональных  данных,   указанных   в

заявлении, в порядке, установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных.

(дата)		(подпись)		(ФИО)