Приложение N 2. Акт приема-передачи автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 2
к Порядку проведения профилактического
мероприятия - установки, передачи и списании
автономных дымовых пожарных извещателей
в местах проживания семей, находящихся
в социально опасном положении и трудной
жизненной ситуации, многодетных семей,
семей с одним родителем, семей участников
СВО на территории города Благовещенска
от 17.10.2023 г. N 5501

                           Акт приема-передачи                           

             автономных дымовых пожарных извещателей (ФОРМА)             

г. Благовещенск                                    "__" ________ _____ г.

     Администрация    города    Благовещенска  (Амурская  область,  город

Благовещенск, ул. Ленина, 133), с одной стороны и гр-н (ка) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать Ф.И.О., адрес регистрации)

с   другой  стороны,   далее  совместно  именуемые  "Стороны"  при участи

межведомственной  комиссии,  в  целях  обеспечения  пожарной безопасности

составили Акт о нижеследующем:

     1. Администрация города Благовещенска передала гр-ну(ке) ___________

________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

а гр-н (ка) _____________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

принял автономный дымовой пожарный извещатель марки ИП 212 - 142.

     2.    Администрация    города   Благовещенска  гарантирует,  что  до

подписания  настоящего  Акта  автономный  дымовой  пожарный  извещатель в

каком-либо ином месте не устанавливался.

     3. Гражданин (ка) __________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

до  подписания  настоящего  Акта  детально  осмотрел  автономный  дымовой

пожарный извещатель.

     Состояние  автономного  дымового  пожарного извещателя соответствует

паспорту (вариант: не соответствует паспорту в части: __________________.

     4.    При   оформлении  данного  Акта  автономный  дымовой  пожарный

извещатель установлен в жилом помещении, расположенном по адресу ________

________________________________________________________________________,

                             (указать адрес)

принадлежащем __________________________________________________________.

                                  (указать Ф.И.О.)

     5. Стороны взаимных претензий не имеют.

     6. Межведомственная комиссия в составе:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     7.  Настоящий  Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один из которых

находится    в    администрации    города    Благовещенска,  второй  -  у

гражданина(нки) ________________________________________________________.

                                     (Ф.И.О.)

                             Подписи Сторон

Представитель администрации                   Заявитель:

города Благовещенска

___________/_______________                   ___________/_______________

  (подпись/Ф.И.О.)                              (подпись/Ф.И.О.)

___________________________                   ___________________________

           (дата)                                        (дата)