Приложение N 3. Заявление об отказе семьи от установки автономного пожарного извещателя

Приложение N 3
к порядку установки автономных
дымовых пожарных извещателей
в местах проживания многодетных
малоимущих семей и семей, находящихся
в социально опасном положении

В местную администрацию Зольского муниципального района: _________________________________ от _______________________________ (ФИО заявителя) зарегистрированного (ой) по адресу: Дата рождения: ____________________ Паспорт: серия _______ номер _______________ Выдан (кем и когда) _________________________________ _________________________________ Контактный телефон ________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

от установки автономных дымовых пожарных извещателей,  на   безвозмездной

основе, в целях обеспечения пожарной безопасности  в  принадлежащем   мне

(моей семье) жилом помещении по адресу: _________________________________

____________________________________________________________ отказываюсь.

Мне   разъяснены   требования   пожарной  безопасности,   предусмотренные

Федеральным законом   Российской   Федерации  от  21.12.1994  N 69-ФЗ  "О

пожарной безопасности"

Подпись заявителя ____________ "___"_____20___ год.

Заявление принял _____________ "___"_____20___ год.

__________________________ _______________ ______________________________

  Должность специалиста         подпись                   ФИО