Приложение N 3. Заявка органа местного самоуправления Белгородской области, направляемая в министерство строительства Белгородской области, на включение объекта социальной инфраструктуры, планируемого к капитальному ремонту (благоустройству), в пообъектный перечень строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов социальной сферы и развития жилищно-коммунальной инфраструктуры Белгородской области

Приложение N 3

к Порядку взаимодействия исполнительных органов

Белгородской области, подведомственных им организаций,

органов местного самоуправления Белгородской области

при формировании и реализации мероприятий

пообъектного перечня строительства, реконструкции

и капитального ремонта объектов социальной сферы

и развития жилищно-коммунальной инфраструктуры

Белгородской области

Форма

Заявка
органа местного самоуправления Белгородской области, направляемая в министерство строительства Белгородской области, на включение объекта социальной инфраструктуры, планируемого к капитальному ремонту (благоустройству), в пообъектный перечень строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов социальной сферы и развития жилищно-коммунальной инфраструктуры Белгородской области на ____ год

Наименование муниципального образования, населенного пункта:

_________________________________________________________________________

Наименование объекта социальной инфраструктуры:

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Примечание
1	2	3
1.	Предполагаемая (предельная) стоимость работ по объекту, тыс. рублей (в соответствии со сметным расчетом)
2.	Наличие поручения Губернатора Белгородской области	Указываются наименование и реквизиты перечня поручений Губернатора Белгородской области по объекту, предлагаемому к капитальному ремонту, а также его содержание
3.	Наличие предписания контрольно-надзорного органа по объекту	Указываются наименование контрольно-надзорного органа, реквизиты предписания и его содержание
4.	Наличие вступившего в законную силу решения суда о необходимости строительства, реконструкции, капитального ремонта и (или) благоустройства объекта социальной инфраструктуры	Указываются наименование суда, реквизиты решения и его содержание
5.	Наличие наказов избирателей депутатам Белгородской областной Думы	Указываются наименование и реквизиты наказа избирателей депутатам Белгородской областной Думы по объекту, предлагаемому к капитальному ремонту, а также его содержание
6.	Принадлежность к объекту незавершенного строительства
7.	Мощность объекта	Количество мест, кв. метров, посещений в смену и другие показатели в зависимости от типа (вида) объекта
8.	Дата ввода объекта в эксплуатацию
9.	Дата проведения последнего капитального ремонта
10.	Наличие утвержденного технического задания по объекту
11.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на здание и земельный участок	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости с указанием реквизитов
12.	Технический паспорт объекта
13.	Наличие утвержденной дефектной ведомости
14.	Наличие акта технического осмотра
15.	Наличие сметного расчета
16.	Величина физического износа объекта, процентов (с указанием года проведения технического осмотра объекта)	В соответствии с техническим паспортом объекта
17.	Среднегодовая численность муниципального образования Белгородской области, в котором планируется производить работы по объекту, в том числе при необходимости половозрастные характеристики постоянного населения, человек
18.	Общая мощность аналогичных объектов, функционирующих в населенном пункте, их количество, фактическая загрузка, техническое состояние, пешая и (или) транспортная доступность
19.	Уровень обеспеченности муниципального образования Белгородской области типом (видом) учреждения социальной инфраструктуры, процентов
20.	Предложение по альтернативным вариантам решения проблемы	Доставка транспортным средством в другой населенный пункт, улучшение пешей и (или) транспортной доступности существующих объектов, перепрофилирование иных объектов социальной инфраструктуры и др.
21.	Включение объекта в статистическую отчетность
22.	Иное (в зависимости от отрасли)

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)