Приложение N 5. Заявка органа местного самоуправления Белгородской области, направляемая в министерство строительства Белгородской области, на включение объекта инженерной инфраструктуры, планируемого к капитальному ремонту (благоустройству), в Пообъектный перечень строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов социальной сферы и развития жилищно-коммунальной инфраструктуры Белгородской области

Приложение N 5

к Порядку взаимодействия исполнительных органов

Белгородской области, подведомственных им организаций,

органов местного самоуправления Белгородской области

при формировании и реализации мероприятий

пообъектного перечня строительства, реконструкции

и капитального ремонта объектов социальной сферы

и развития жилищно-коммунальной инфраструктуры

Белгородской области

Форма

Заявка
органа местного самоуправления Белгородской области, направляемая в министерство строительства Белгородской области, на включение объекта инженерной инфраструктуры, планируемого к капитальному ремонту (благоустройству), в Пообъектный перечень строительства, реконструкции и капитального ремонта объектов социальной сферы и развития жилищно-коммунальной инфраструктуры Белгородской области на ____ год

Наименование муниципального образования, населенного пункта:

_______________________________________________________________________

Наименование объекта инженерной инфраструктуры:

_______________________________________________________________________

N п/п	Наименование показателя	Примечание
1	2	3
1.	Предполагаемая (предельная) стоимость работ по объекту, тыс. рублей (в соответствии со сметным расчетом)
2.	Предполагаемая (предельная) стоимость работ по объекту, тыс. рублей (в соответствии со сметным расчетом на планируемый период)
3.	Наличие поручения Губернатора Белгородской области	Указываются наименование и реквизиты перечня поручений Губернатора Белгородской области по объекту, предлагаемому к капитальному ремонту, а также его содержание
4.	Наличие предписания контрольно-надзорного органа по объекту	Указываются наименование контрольно-надзорного органа, реквизиты предписания и его содержание
5.	Наличие решения суда по объекту	Указываются наименование суда, реквизиты решения и его содержание
6.	Наличие наказа наказов избирателей депутатам Белгородской областной Думы	Указываются наименование и реквизиты наказа избирателей депутатам Белгородской областной Думы по объекту, предлагаемому к капитальному ремонту, а также его содержание
7.	Принадлежность к объекту незавершенного строительства
8.	Мощность объекта	Количественные показатели в зависимости от типа (вида) объекта
9.	Дата ввода объекта в эксплуатацию
10.	Дата проведения последнего капитального ремонта
11.	Наличие утвержденного технического задания по объекту
12.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости на объект	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости с указанием реквизитов
13.	Технический паспорт объекта
14.	Наличие утвержденной дефектной ведомости
15.	Наличие акта технического осмотра
16.	Наличие сметного расчета, согласованного с заказчиком
17.	Величина физического износа объекта, процентов (с указанием года проведения технического осмотра объекта)	В соответствии с техническим паспортом объекта
18.	Среднегодовая численность муниципального образования Белгородской области, в котором планируется производить работы по объекту, человек
19.	Общая мощность аналогичных объектов, функционирующих в населенном пункте, их количество, фактическая загрузка, техническое состояние
20.	Предложение по альтернативным вариантам решения проблемы