Приложение 4. Уведомление о переходе прав на земельный(ые) участок(и), об образовании земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения, выдела

Приложение 4
к административному регламенту администрации городского
округа город Выкса Нижегородской области по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия такого разрешения)"

Главе местного самоуправления городского округа город
Выкса Нижегородской области
________________________________________
________________________________________
от ______________________________________
(для юридического лица - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения о
государственной регистрации; для физического лица - ФИО,
паспортные данные: серия, номер, каким органом и когда
выдан паспорт)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Адрес заявителя:
________________________________________
(место нахождения юридического лица/место регистрации
физического лица)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон (факс) заявителя:
________________________________________
ФИО уполномоченного представителя заявителя:
________________________________________
Паспортные данные представителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
________________________________________
________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Уведомление
о переходе прав на земельный(ые) участок(и), об образовании земельного участка путем объединения, раздела, перераспределения, выдела

Уведомляю о необходимости внесения изменений в разрешение на строительство N _______________, от ________________, выданное

____________________________________________________________________

наименование органа власти,

____________________________________________________________________

выдавшего разрешение

в связи с ____________________________________________________________.

указать одно из обстоятельств

1) наименование объекта капитального строительства ______________________

____________________________________________________________________

2) наименование этапа ________________________________________________

3) адрес (местоположение) объекта _____________________________________

____________________________________________________________________

4) кадастровый номер земельного участка: _______________________________

Дополнительно сообщаю:

1) право пользования землей закреплено ________________________________

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок в случае, указанном в части 21.5 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации

2) решение об образовании земельных участков __________________________

____________________________________________________________________

указать наименование и реквизиты решения, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления в случае, предусмотренном частями 21.6 и 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации

3) градостроительный план земельного участка N _________________________,

дата выдачи _________________________________________________________

подготовленный

____________________________________________________________________

(наименование органа власти или организации, подготовивших документ и его дата)

на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации

4) решение о предоставлении права пользования недрами и решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

указать наименование и реквизиты решения в случае, предусмотренном в части 21.9 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации

- Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением по адресу:
Направить на адрес электронной почты: __________________________________

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту _____________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

ЗАЯВИТЕЛЬ (представитель заявителя)

/фамилия, имя, отчество	/	должность, наименование организации	/	подпись/

"____" __________________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)