Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к административному регламенту администрации городского
округа город Выкса Нижегородской области по предоставлению
муниципальной услуги "Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства (в том числе внесение
изменений в разрешение на строительство объекта капитального
строительства и внесение изменений в разрешение
на строительство объекта капитального строительства
в связи с продлением срока действия такого разрешения)"

Главе местного самоуправления городского округа город
Выкса Нижегородской области
________________________________________
________________________________________
от ______________________________________
(для юридического лица - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения о
государственной регистрации; для физического лица - ФИО,
паспортные данные: серия, номер, каким органом и когда
выдан паспорт)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Адрес заявителя:
________________________________________
(место нахождения юридического лица/место регистрации
физического лица)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Телефон (факс) заявителя:
________________________________________
ФИО уполномоченного представителя заявителя:
________________________________________
Паспортные данные представителя:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(серия, номер, каким органом и когда выдан паспорт)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
________________________________________
________________________________________
(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство
от "___" ______________ 20___ г.

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации:

1. Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию в полном объеме/по отдельным этапам

____________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

1) наименование объекта капитального строительства _____________________

____________________________________________________________________

2) наименование этапа ________________________________________________

3) адрес (местоположение) объекта _____________________________________

____________________________________________________________________

4) кадастровый номер земельного участка: ______________________________

5) градостроительный план земельного участка N _________________________

дата выдачи ________________________________________________________

(подготовленный) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа власти или организации, подготовивших документ и его дата)

6) положительное заключение экспертизы проектной документации N ______________ от _____________ выданное

____________________________________________________________________

наименование организации

7) положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты приказа об утверждении положительного заключения

8) разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции

____________________________________________________________________

реквизиты нормативного правового акта

9) проект планировки и проект межевания территории (для линейных объектов), утвержденный

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты нормативно-правового акта об утверждении

Для объектов капитального строительства производственного и непроизводственного назначения):

1) раздел "Пояснительная записка"
2) раздел "Схема планировочной организации земельного участка"
3) раздел "Архитектурные решения"
4) раздел "Конструктивные и объемно-планировочные решения"
5) раздел "Сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений"
5.1) подраздел "Система электроснабжения"
5.2) подраздел "Система водоснабжения"
5.3) подраздел "Система водоотведения"
5.4) подраздел "Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха, тепловые сети"
5.5) подраздел "Сети связи"
5.6) подраздел "Система газоснабжения"
5.7) подраздел "Технологические решения"
6) раздел "Проект организации строительства"
7) раздел "Проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства"
8) раздел "Перечень мероприятий по охране окружающей среды"
9) раздел "Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности"
10) раздел "Мероприятия по обеспечению доступа инвалидов"
10.1) раздел "Мероприятия по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений и сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов"
11) раздел "Смета на строительство объектов капитального строительства"
12) раздел "Иная документация в случаях, предусмотренных федеральными законами"

Для линейных объектов капитального строительства:

1) раздел "Пояснительная записка"
2) раздел "Проект полосы отвода"
3) раздел "Технологические и конструктивные решения линейного объекта. Искусственные сооружения"
4) раздел "Здания, строения и сооружения, входящие в инфраструктуру линейного объекта"
5) раздел "Проект организации строительства"
6) раздел "Проект организации работ по сносу (демонтажу) линейного объекта"
7) раздел "Мероприятия по охране окружающей среды"
8) раздел "Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности"
9) раздел "Смета на строительство"
10) раздел "Иная документация в случаях, предусмотренных федеральными законами"

Дополнительно сообщаю:

1) право пользования землей закреплено ________________________________

____________________________________________________________________

наименование и реквизиты документа

2) источники финансирования работ

____________________________________________________________________

(без привлечения средств иных лиц, с привлечением средств иных лиц)

3) заключение органа, уполномоченного в области охраны объектов культурного наследия о соответствии предмету охраны исторического поселения и требованиям к архитектурным решениям объектов капитального строительства (часть 10.1 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

реквизиты заключения и наименование уполномоченного на выдачу органа власти

4) типовое архитектурное решение объекта капитального строительства, утвержденное в соответствии с Федеральным законом от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" (часть 10.2 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

____________________________________________________________________

Уведомляю, что сведения и документация, предусмотренные пунктами 2, 3.1 - 3.3 части 5 статьи 56 Градостроительного кодекса Российской Федерации, размещены в государственной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности.

- Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений.

Приложение:

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением по адресу:
Направить на адрес электронной почты: ___________________________________

Прошу проинформировать меня о результате предоставления муниципальной услуги путем (нужное отметить):

Направления сообщения на электронную почту ______________________________

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги, согласен.

ЗАЯВИТЕЛЬ (представитель заявителя)

/фамилия, имя, отчество	/	должность, наименование организации	/	подпись/

"____" __________________ 20___ г.

М.П. (при наличии печати)