Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты в связи с рождением
первого ребенка гражданам Российской
Федерации, постоянно проживающим
на территории Камчатского края

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Проживающей(го) по месту жительства по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ________________ д. ____ кв. _________

фактически проживающей(го) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ________________ д. ____ кв. _________

телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка

_______________________________________________________________________

Для рассмотрения вопроса предоставления единовременной выплаты в связи с рождением первого ребенка, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия ____________ номер _________ кем выдан ____________________________

когда выдан _________________ код подразделения _________________________

СНИЛС ________________________________________________________________

Для представителя заявителя:

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия ____________ номер _________ кем выдан ____________________________

когда выдан _________________ код подразделения _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____________

номер _____________ кем выдан __________________________________________

когда выдан ____________________________________________________________

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

- мать

- отец (в случае смерти матери)

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка ___________________________ (нет, да)

Ребенок находится на полном государственном обеспечении __________________ (нет, да)

Единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка прошу выплатить через кредитное учреждение (почтовое отделение) N ________________________ на лицевой счет

N _____________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения единовременной денежной выплаты в связи с рождением первого ребенка в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается и восстанавливается по моему обращению, при этом единовременная выплата приостанавливается и возобновляется по моему обращению.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и и