Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты в связи с рождением
первого ребенка гражданам Российской
Федерации, постоянно проживающим
на территории Камчатского края

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Проживающей(го) по месту жительства по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ________________ д. ____ кв. _________

фактически проживающей(го) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

(муниципальный район, населенный пункт)

ул. ________________ д. ____ кв. _________

телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка

_______________________________________________________________________

Для рассмотрения вопроса предоставления единовременной выплаты в связи с рождением первого ребенка, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия ____________ номер _________ кем выдан ____________________________

когда выдан _________________ код подразделения _________________________

СНИЛС ________________________________________________________________

Для представителя заявителя:

документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия ____________ номер _________ кем выдан ____________________________

когда выдан _________________ код подразделения _________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____________

номер _____________ кем выдан __________________________________________

когда выдан ____________________________________________________________

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

- мать

- отец (в случае смерти матери)

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка ___________________________ (нет, да)

Ребенок находится на полном государственном обеспечении __________________ (нет, да)

Единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка прошу выплатить через кредитное учреждение (почтовое отделение) N ________________________ на лицевой счет

N _____________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения единовременной денежной выплаты в связи с рождением первого ребенка в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается и восстанавливается по моему обращению, при этом единовременная выплата приостанавливается и возобновляется по моему обращению.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

- Копию паспорта гражданина РФ

- Копия документа, подтверждающего личность представителя

- Копия документа, подтверждающего полномочия представителя

- Копия решения суда об определении места жительства в Камчатском крае {при наличии)

- Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости)

- Копию документа, содержащего сведения о реквизитах счета в кредитной организации, открытого на заявителя (договор банковского вклада (счета), справка кредитной организации о реквизитах счета или другие документы, содержащие сведения о реквизитах счета) (в случае выбора гражданином соответствующего способа выплаты)

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

"___" ____________ 20 ___ года Подпись _________________________________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на ___ листах принял "___" ____________ 20 ___ года

Специалист ________________________________ (___________________________)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста) (подпись специалиста)

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)