Приложение N 2

Приложение N 2
к изменениям, которые вносятся
в Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно", утвержденный постановлением
Администрации Шурышкарского района
от 15 марта 2023 г. N 269-а

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в
качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                              ФОРМА

      заявления о предоставлении земельного участка в собственность

    бесплатно гражданам, указанным в Федеральном законе от 09 января

        1997 года N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий

    Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации

     и полным кавалерам ордена Трудовой Славы" и Законе Российской

      Федерации от 15 января 1993 года N 4301-1 "О статусе Героев

        Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных

                       кавалеров ордена Славы"

	Управление земельных отношений Департамента строительства, архитектуры и земельных отношений Администрации Шурышкарского района
	(уполномоченный орган)
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(адрес постоянного места жительства
	(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
	(контактный телефон)
	(адрес электронной почты)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

     Прошу  предоставить  земельный участок мне в собственность бесплатно

для (отмечается один из предложенных вариантов):

	индивидуального жилищного строительства
	ведения личного подсобного хозяйства
	ведения садоводства
	ведения огородничества

     Основанием предоставления земельного участка является:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

1)		на		л. в 1 экз.
2)		на		л. в 1 экз.
3)		на		л. в 1 экз.
4)		на		л. в 1 экз.
5)		на		л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

     Предупрежден (а) о последствиях   (ответственности) за представление

ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден  (а)  о  том,  что    выявление  не     соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  буду  поставлен  (а)  на  учет  в качестве лиц, имеющих право на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, является

основанием для снятия меня с такого учета.

     В   случае  изменения  обстоятельств,  являющихся    основанием  для

постановки    на    учет   граждан  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, обязуюсь

уведомить  уполномоченный  орган  в  течение  20  календарных дней со дня

возникновения таких обстоятельств.

     Результат    рассмотрения   заявления  о  предоставлении  земельного

участка  в собственность бесплатно прошу (отмечается один из предложенных

вариантов):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
	направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, направляемого по адресу электронной почты, указанному в заявлении
	(указать дополнительный адрес электронной почты)
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - портал Госуслуг) в случае подачи заявления через портал Госуслуг
	направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

               пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность:______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

          документа; наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер и дата документа, подтверждающего полномочия

                  представителя заявителя)

     Даю (ем) согласие на обработку персональных   данных  нижеуказанного

лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес оператора, получающего согласие

                        субъекта персональных данных)

     - заявитель:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (номер телефона, адрес электронной почты или

             почтовый адрес субъекта персональных данных)

     - представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

                пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

     документа; наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о  предоставлении земельного участка в

собственность бесплатно;

     для    исполнения   полномочий    исполнительных  органов  субъектов

Российской    Федерации,    органов  местного  самоуправления  и  функций

организаций,  участвующих в предоставлении соответственно государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным законом от 27 июля

2010  года    N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  включая  регистрацию субъекта персональных данных

на    едином  портале  государственных  и  муниципальных  услуг  и  (или)

региональных порталах государственных и муниципальных услуг;

     для    внесения  в  Единую  государственную  информационную  систему

социального  обеспечения  и получения из нее информации о предоставленных

земельных  участках  в  собственность  бесплатно и социальных выплатах на

приобретение   (строительство)  жилого  помещения  взамен  предоставления

земельного участка в собственность бесплатно;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (в т.ч.  предыдущие), дата и место рождения,

гражданство,  адрес  места  жительства (по паспорту и фактический) и дата

регистрации  по  месту  жительства  или  по  месту  пребывания,    номера

телефонов,    адрес    электронной   почты,  номер  основного  документа,

удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи указанного документа и

выдавшем    его    органе,    сведения    об   удостоенном  звания  Героя

Социалистического   Труда,  Героя  Труда  Российской  Федерации,    Героя

Советского    Союза,  Героя  Российской  Федерации,  награждении  орденом

Трудовой  Славы  трех  степеней  или  являющимся  полным кавалером ордена

Славы, сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных:  с  использованием средств автоматизации

или    без    использования    таких    средств,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Мне    известно,   что  в  случае  отзыва  согласия  на  об  работку

персональных    данных    исполнительные    органы  субъектов  Российской

Федерации,   органы  местного  самоуправления  и  подведомственные  таким

органам    организации    вправе    продолжить  обработку,  в  том  числе

распространение  персональных  данных без моего согласия в соответствии с

частью  2  статьи  9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Даю (ем) согласие___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения об операторе - организации - наименование, адрес, указанный

в  Едином  государственном  реестре  юридических  лиц,  идентификационный

номер  налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер,

если он известен субъекту персональных данных)

     на  обработку  персональных данных, разрешенных для распространения,

нижеуказанного лица:

     - заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер    телефона,  адрес  электронной  почты  или  почтовый  адрес

субъекта персональных данных)

     - представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

                пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

     документа; наименование органа, выдавшего документ)

     Сведения  об  информационных  ресурсах оператора посредством которых

будут  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные  действия с персональными данными, разрешенными для распространения,

субъекта персональных данных:

     1. https://www.yanao.ru/

     2. https://dio.yanao.ru/

     3. https://admmuji.yanao.ru/

     4. _________________________________________________________________

                 (адрес,  состоящий  из  наименования  протокола

                      (http  или  https), сервера (www),

         домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

     Цель    (цели)    обработки  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения:

     для  опубликования в средствах массовой информации, размещения своих

персональных  данных (фамилия, имя, отчество, наименование муниципального

образования/населенного  пункта,  время  и дата подачи заявителем или его

представителем    заявления  о     предоставлении  земельного  участка  в

собственность  бесплатно,  категория  граждан,  дата  и  номер  решения о

предоставлении  земельного участка в собственность бесплатно, кадастровый

номер  земельного  участка, дата и номер решения о снятии с учета граждан

в  качестве  лиц,  имеющих  право на предоставление  земельных участков в

собственность    бесплатно)    на   официальном  сайте  муниципального  и

городского    округов    в    Ямало-Ненецком    автономном   округе  (или

уполномоченного  органа),  официальном  сайте  департамента имущественных

отношений    Ямало-Ненецкого   автономного  округа  и  официальном  сайте

Правительства        Ямало-Ненецкого        автономного       округа    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Категории    и    перечень   персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,   условия  и  запреты  на  обработку  и  распространение

которых дается согласие субъекта персональных данных:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии
год, месяц, дата рождения
место рождения
адрес регистрации по паспорту
семейное положение
образование
профессия
социальное положение
доходы
наименование муниципального образования / населенного пункта (где проживают граждане)
кадастровый номер земельного участка предоставленного гражданам в собственность бесплатно
иная информация субъекта персональных данных
1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежность
	политические взгляды
	религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Ознакомлен  (а) о том, что требования обработки персональных данных,

разрешенных   для  распространения  не  применяются  в  случае  обработки

персональных  данных,  разрешенных для распространения в целях выполнения

возложенных  законодательством    Российской Федерации на государственные

органы,  муниципальные  органы, а также на подведомственные таким органам

организации функций, полномочий и обязанностей (статья 10.1  Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)