Приложение N 4

Приложение N 4
к изменениям, которые вносятся
в Административный регламент
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в качестве
лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность
бесплатно", утвержденный постановлением
Администрации Шурышкарского района
от 15 марта 2023 г. N 269-а

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет в
качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков
в собственность бесплатно"

                               ФОРМА

     Заявления о предоставлении земельного участка в собственность

       бесплатно гражданам в случае, указанном в пункте 6 части 1

   статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009

           года N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных

             отношений в Ямало-Ненецком автономном округе"

	Управление земельных отношений Департамента строительства, архитектуры и земельных отношений Администрации Шурышкарского района
	(уполномоченный орган)
	от
	(фамилия, имя, отчество гражданина)
	(адрес постоянного места жительства
	(населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира))
	(контактный телефон)
	(адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Прошу предоставить мне (нам):

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)), степень родства с погибшим

           (умершим) участником специальной военной операции

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)), степень родства с погибшим

             (умершим) участником специальной военной операции

_________________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии)), степень родства с погибшим

            (умершим) участником специальной военной операции

_________________________________________________________________________

являющейся (являющемуся, являющимся    членом  (членами) семьи  участника

специальной военной операции ___________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

погибшему (умершему) вследствие увечья (ранения,  травмы, контузии)   или

заболевания, полученным им в ходе участия в специальной военной операции,

земельный участок в собственность бесплатно для  (отмечается   один    из

предложенных вариантов):

	индивидуального жилищного строительства
	ведения личного подсобного хозяйства

     К заявлению прилагаются:

1)		на		л. в 1 экз.
2)		на		л. в 1 экз.
3)		на		л. в 1 экз.
4)		на		л. в 1 экз.
5)		на		л. в 1 экз.
6)		на		л. в 1 экз.
7)		на		л. в 1 экз.
8)		на		л. в 1 экз.
9)		на		л. в 1 экз.
10)		на		л. в 1 экз.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаю (ем).

     Предупрежден (а, -ы)    о   последствиях    (ответственности)     за

представление ложной информации и недостоверных документов.

     Предупрежден (а, -ы)  о  том,   что  выявление не    соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  меня  (нас)  поставят на учет в качестве лица, имеющего право на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, является

основанием для снятия меня (нас) с такого учета.

     В   случае  изменения  обстоятельств,  являющихся    основанием  для

постановки    на   учет  граждан  в  качестве  лица,  имеющего  право  на

предоставление  земельных  участков  в  собственность бесплатно, обязуюсь

уведомить  уполномоченный  орган  в  течение  20  календарных дней со дня

возникновения таких обстоятельств.

     Результат    рассмотрения   заявления  о  предоставлении  земельного

участка  в собственность бесплатно прошу (отмечается один из предложенных

вариантов):

	вручить в форме документа на бумажном носителе в уполномоченном органе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг
	направить в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, направляемого по адресу электронной почты, указанному в заявлении
	(указать дополнительный адрес электронной почты)
	направить в личный кабинет в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - портал Госуслуг) в случае подачи заявления через портал Госуслуг
	направить почтовым отправлением с уведомлением в форме документа на бумажном носителе

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Заполняется при подписании заявления представителем заявителя (ей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

              заявителя (ей) по доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер и дата документа, подтверждающего полномочия

             представителя(ей) заявителя (ей))

     Даю (ем) согласие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес оператора, получающего согласие

               субъекта персональных данных)

на обработку персональных данных нижеуказанных лиц:

     - заявитель (и):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер    телефона,  адрес  электронной  почты  или  почтовый  адрес

субъекта персональных данных)

     - представитель заявителя (ей) по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

                пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

     документа; наименование органа, выдавшего документ)

     Цель обработки персональных данных:

     для  рассмотрения  заявления  о  предоставлении земельного участка в

собственность бесплатно;

     для    исполнения   полномочий    исполнительных  органов  субъектов

Российской    Федерации,    органов  местного  самоуправления  и  функций

организаций,  участвующих в предоставлении соответственно государственных

и  муниципальных  услуг,  предусмотренных  Федеральным законом от 27 июля

2010  год  а  N  210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и

муниципальных  услуг",  включая  регистрацию субъекта персональных данных

на    едином  портале  государственных  и  муниципальных  услуг  и  (или)

региональных порталах государственных и муниципальных услуг;

     для  внесения  в  Единую    государственную  информационную  систему

социального  обеспечения  и получения из нее информации о предоставленных

земельных  участках  в  собственность  бесплатно  и  социальных  выплатах

взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта    персональных    данных:  фамилия,  имя,  отчество    (в  т.ч.

предыдущие),  дата  и место рождения, гражданство, адрес места жительства

(по  пас  порту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или

по    месту  пребывания,  номера  телефонов,  адреса  электронной  почты,

семейное  положение, номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения  о  дате  выдачи  указанного  документа  и  выдавшем его органе,

сведения   о  смерти  (гибели)  участника  специальной  военной  операции

вследствие    увечья    (ранения,   травмы,  контузии)  или  заболевания,

полученным  им  в ходе участия в специальной военной операции, сведения о

стадии родства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование    или    фамилия,    имя,    отчество  и  адрес  лица,

осуществляющего  обработку  персональных  данных  по поручению оператора,

если обработка будет поручена такому лицу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных:  с  использованием средств автоматизации

или    без    использования    таки  х  средств,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Мне  (нам)  е  известно,  что  в случае отзыва согласия на обработку

персональных    данных    исполнительные    органы  субъектов  Российской

Федерации,  органы  местного  самоуправления  и  подведомственные   таким

органам    организации    вправе    продолжить  обработку,  в  том  числе

распространение   персональных  данных  без  моего  (нашего)  согласия  в

соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Примечание.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  подписывается  каждым

совершеннолетним лицом и (или) его представителем.

     Согласие    на   обработку  персональных  данных  несовершеннолетних

(недееспособных)    лиц,   подписывают  их  законные  представители  (при

достижении   ребенком  возраста  18  лет  он  самостоятельно  дает  такое

согласие).

Даю (ем) согласие _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения об операторе - организации - наименование, адрес, указанный

в  Едином  государственном  реестре  юридических  лиц,  идентификационный

номер  налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер,

если он известен субъекту персональных данных)

на  обработку  персональных данных, разрешенных   для    распространения,

нижеуказанных лиц:

     - заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

контактная информация:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер    телефона,  адрес  электронной  почты  или  почтовый  адрес

субъекта персональных данных)

     - представитель заявителя по доверенности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства (населенный

                пункт, улица, дом, корпус, квартира))

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование документа; серия, номер, дата выдачи

     документа; наименование органа, выдавшего документ)

     Сведения  об  информационных  ресурсах оператора посредством которых

будут  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные  действия с персональными данными, разрешенными для распространения,

субъекта персональных данных:

     1. https://www.yanao.ru/

     2. https://dio.yanao.ru/

     3. https://admmuji.yanao.ru/

     4. _________________________________________________________________

                 (адрес,  состоящий  из  наименования  протокола

                      (http  или  https), сервера (www),

         домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы)

     Цель    (цели)    обработки  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения:

     для  размещения  своих  (наших) персональных данных, разрешенных для

распространения  (фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  наименование

муниципального   образования/населенного  пункта,  время  и  дата  подачи

заявителем  или его представителем заявления  о предоставлении земельного

участка  в  собственность  бесплатно,  категория  граждан,  дата  и номер

решения  о  предоставлении  земельного участка в собственность бесплатно,

кадастровый    номер    земельного   участка,  дата  и  номер  решения  о

предоставлении  социальной  выплаты  взамен  предоставления    земельного

участка  в собственность бесплатно, дата и номер решения о снятии с учета

граждан  в  качестве  лиц,  имеющих  право  на  предоставление  земельных

участков  в  собственность бесплатно) на официальном сайте муниципального

и    городского    округов  в  Ямало-Ненецком    автономном  округе  (или

уполномоченного  органа),  официальном  сайте  департамента имущественных

отношений    Ямало-Ненецкого   автономного  округа  и  официальном  сайте

Правительства        Ямало-Ненецкого        автономного       округа    в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет",

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются дополнительные цели обработки персональных данных)

     Категории    и    перечень   персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,   условия  и  запреты  на  обработку  и  распространение

которых дается согласие субъекта персональных данных:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	год, месяц, дата рождения
	место рождения
	адрес регистрации по паспорту
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	наименование муниципального образования / населенного пункта (где проживают граждане)
	кадастровый номер земельного участка предоставленного гражданам в собственность бесплатно
	иная информация субъекта персональных данных
	1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежность
	политические взгляды
	религиозные или философские убеждения
	состояние здоровья
	интимная жизнь
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Ознакомлен  (а) о том, что требования обработки персональных данных,

разрешенных   для  распространения  не  применяются  в  случае  обработки

персональных  данных, разрешенных для распространения, в целях выполнения

возложенных  законодательством    Российской Федерации на государственные

органы,  муниципальные  органы, а также на подведомственные таким органам

организации функций, полномочий и обязанностей  (статья 10.1 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных").

"___" __________ 20__ года    ________________ __________________________

                                  (подпись)       (Ф.И.О. указывается

                                                      полностью)

     Примечание.

     Согласие    на    обработку  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,  подписывается каждым совершеннолетним лицом и (или) его

представителем.

     Согласие    на    обработку  персональных  данных,  разрешенных  для

распространения,  несовершеннолетних (недееспособных) лиц, подписывают их

законные  представители  (при  достижении  ребенком  возраста  18  лет он

самостоятельно дает такое согласие).".