Приложение N 1. Форма письменного заявления от юридических и (или) физических лиц с просьбой о согласовании и выдаче технических условий на присоединение объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге (улице) общего пользования местного значения в границах муниципального образования город Новороссийск

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Присоединение объектов
дорожного сервиса к
автомобильным дорогам (улице)
общего пользования местного
значения"

Форма
письменного заявления от юридических и (или) физических лиц с просьбой о согласовании и выдаче технических условий на присоединение объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге (улице) общего пользования местного значения в границах муниципального образования город Новороссийск

                                       Начальнику управления транспорта и

                                       дорожного хозяйства администрации

                                       муниципального образования город

                                       Новороссийск

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       от _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       Проживающего по адресу ___________

                                       __________________________________

                                       Тел. ____________________________,

                                       имеющего свидетельство на право

                                       деятельности N____ от "___"

                                       ___________ 20__ г.,

                                       выдано ___________________________

                                                     (кем выдано)

                                       внесенного в Реестр "__" __ 20_ г.

                                       ОГРН _____________________________

                                       ИНН ______________________________

                                         Банковские реквизиты (если есть)

Заявление

     Прошу   выдать  технические  условия  и  согласовать   присоединение

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

стационарного    (не  стационарного)    типа,    расположенного    в ____

___________________________________________________к автомобильной дороге

      (зона автомобильной дороги (улицы)

__________________________________, км ______ + ______(м) справа (слева),

(наименование автомобильной дороги)

     Перечень  документов,  необходимых   для   согласования     и выдачи

технических  условий  на  размещения   объекта   дорожного     сервиса, к

соответствующей автомобильной дороге прилагаю.

     Обязуюсь  оплатить  установленную  плату  за  присоединение  объекта

дорожного сервиса, к существующей автомобильной дороге (улице),  а  также

выполнить требования технических условий, выданных управлением транспорта

и дорожного  хозяйства  администрации  муниципального  образования  город

Новороссийск.

     __________________/__________________

         Ф.И.О./наименование (подпись)

     "____" _____________ 20__ г.

     М.П.

Заместитель главы муниципального образования

А.И. Яменсков