Приложение N 1. Заявление о регистрации НАСФ

Приложение N 1
к Порядку
регистрации

                                                  _______________________

                                                   (Регистрирующий орган)

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зарегистрировать  аттестованную  аварийно-спасательную  службу

(аварийно-спасательное формирование) (далее - АСС(Ф) ____________________

_________________________________________________________________________

      (полное и сокращенное наименование АСС(Ф), организационно-правовая

                                 форма,

_________________________________________________________________________

                    адрес местонахождения и телефон АСС(Ф)

     Сведения об аттестации АСС(Ф) ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер бланка свидетельства об аттестации, дата)

     Уведомление о регистрации аттестованной АСС(Ф) прошу _______________

_________________________________________________________________________

      (направить по почте (почтовый индекс и адрес) либо вручить лично)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность лица, подписавшего заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"___" ___________ 20___ г.

М.П. (при наличии)