Приложение N 1. Заявка на предоставление из бюджета города Омска грантов в форме субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение общественно полезных проектов на территории города Омска

Приложение N 1
к приказу исполняющего обязанности
управляющего делами
Администрации города Омска
от 13 октября 2023 г. N 138

                                ЗАЯВКА

       на предоставление из бюджета города Омска грантов в форме

    субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение

      общественно полезных проектов на территории города Омска

________________________________________________________________________,

                          (название проекта)

поступившего в номинацию ________________________________________________

                                      (наименование номинации)

     1. Основные сведения о некоммерческой организации:

1	Полное наименование организации (в соответствии с уставом организации)
2	Сокращенное наименование организации (в соответствии с уставом организации)
3	ОГРН/ОКТМО организации
4	ИНН/КПП организации
5	Дата регистрации организации в качестве юридического лица
6	Юридический адрес организации
7	Фактический адрес организации
8	Телефон организации
9	Адрес электронной почты
10	Указатели страниц сайта организации (страниц в социальных сетях)
11	Фамилия, имя, отчество руководителя организации
12	Телефон руководителя организации
13	Руководитель (команда) проекта
14	Телефон руководителя (команды) проекта
15	Банковские реквизиты организации (наименование, БИК, р/с, к/с банка)

Подтверждаю, что некоммерческой организацией ____________________________

                                              (сокращенное наименование

                                                    организации)

_________________________________________________________________________

осуществляется     деятельность     на     территории     города   Омска,

некоммерческая    организация    является    социально    ориентированной

организацией,  осуществляет  деятельность  в соответствии со статьей 31.1

Федерального закона "О некоммерческих организациях".

     2. К заявке прилагаются следующие документы:

1	Копия устава некоммерческой организации, заверенная печатью некоммерческой организации (при наличии)	Копия на ____ л. в 1 экз.
2	Проект, содержащий следующие разделы: аннотация проекта, проблема, цели проекта, задачи проекта, календарный план реализации проекта, ожидаемые результаты, дальнейшее развитие проекта, перечень затрат на реализацию проекта	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
3	План благоустройства территории в масштабе с указанием расстояний до ближайших объектов с учетом действующих норм и правил, с приложением эскизов, согласованный с правообладателем земельного участка и администрацией административного округа города Омска, на территории которого планируется производить данные работы (для проектов, связанных с производством земляных и ремонтных работ, проведением благоустройства и озеленения, обустройством малыми архитектурными формами придомовых территорий многоквартирных жилых домов)	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
4	Перечень затрат (для проектов, связанных с производством земляных и ремонтных работ, проведением благоустройства и озеленения, обустройством малыми архитектурными формами придомовых территорий многоквартирных жилых домов)	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
5	Локальные сметные расчеты по форме, утвержденной приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации N 421/пр от 4 августа 2020 года "Об утверждении Методики определения сметной стоимости строительства, реконструкции, капитального ремонта, сноса объектов капитального строительства, работ по сохранению объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации на территории Российской Федерации" (для проектов, связанных с производством земляных и ремонтных работ, проведением благоустройства и озеленения, обустройством малыми архитектурными формами придомовых территорий многоквартирных жилых домов)	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
6	Протокол общего собрания собственников помещений многоквартирного жилого дома, соответствующий законодательству Российской Федерации (для проектов, связанных с благоустройством, озеленением, обустройством малыми архитектурными формами)	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
7	Гарантийное обязательство, определяющие дальнейшее содержание малых архитектурных форм (для проектов, связанных с благоустройством, озеленением, обустройством малыми архитектурными формами)	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
8	Гарантийное письмо о соответствии участника конкурса муниципальных грантов требованиям и условиям, предъявляемым к участникам конкурса муниципальных грантов в соответствии с постановлением Администрации города Омска от 20 февраля 2021 года N 110-п "Об утверждении Положения о порядке предоставления грантов в форме субсидий некоммерческим организациям на разработку и выполнение общественно полезных проектов на территории города Омска"	Оригинал на ____ л. в 1 экз.
9	Документы, положительно характеризующие некоммерческую организацию: - количество активистов/членов организации; - основные направления деятельности организации (цели, задачи, результаты, достижения деятельности организации); - участие организации в отборе по предоставлению финансовой и имущественной поддержки из государственного, регионального и муниципального бюджетов за последние три года (год, сумма поддержки); - наличие творческих коллективов при организации, в том числе кружки, секции, курсы, мастерские и т.д.; - реализация совместных с Администрацией города Омска проектов и программ, участие в общегородских мероприятиях и т.п. (наименование проекта, год проведения); - наименование мероприятий за предыдущий год (количество благополучателей/участников всех мероприятий)	Оригинал на ____ л. в 1 экз.

     Подлинность    представленных    документов,    а  также  полноту  и

достоверность  информации,  указанной  в  заявке  на  участие  в конкурсе

муниципальных грантов, подтверждаю.

     С    условиями    конкурса    муниципальных    грантов   и  порядком

предоставления грантов ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю        согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет"  информации  о  (об)

________________________________________________________________________,

                (сокращенное наименование организации)

о   подаваемой   заявке,   иной  информации,  связанной с соответствующим

конкурсом,  а  также  согласие  на  обработку  персональных  данных  (для

физического  лица)  управлением делами Администрации города Омска с целью

проведения  конкурса  среди  некоммерческих  организаций  по разработке и

выполнению  общественно  полезных  проектов  на территории города Омска в

2024 году.

     В  случае  обнаружения управлением делами Администрации города Омска

нарушений  целей  и  условий  предоставления гранта, выявленных по фактам

проверок,  принятия  решения  о  возврате  средств гранта прошу направить

соответствующее  уведомление  в  форме  документа на бумажном носителе по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________ ___________ _____________________

  (должность руководителя организации)   (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__" __________ 2023 года

М.П.