Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства
региональной политики
и массовых коммуникаций
Омской области
от 20 октября 2023 г. N 28

"Приложение N 1
к Порядку
получения государственными гражданскими
служащими Омской области, замещающими
должности государственной гражданской
службы Омской области в Министерстве
региональной политики и массовых
коммуникаций Омской области, разрешения
представителя нанимателя на участие
на безвозмездной основе в управлении
некоммерческими организациями

____________________________________

   (отметка о принятом Министром

  региональной политики и массовых

коммуникаций Омской области решении)

                                         Министру региональной

                                         политики и массовых коммуникаций

                                         Омской области

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                              (наименование должности)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о разрешении на участие на безвозмездной основе

                 в управлении некоммерческой организацией

     В  соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от

27    июля  2004  года  N 79-ФЗ  "О  государственной  гражданской  службе

Российской  Федерации"  прошу  разрешить  мне  с  "___" ________ 20___ г.

участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией:

     -    наименование    некоммерческой    организации    с    указанием

организационно-правовой формы ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     - ИНН некоммерческой организации __________________________________;

     - адрес места нахождения некоммерческой организации ________________

________________________________________________________________________;

     - виды деятельности, осуществляемые некоммерческой организацией ____

________________________________________________________________________.

     Участие    на   безвозмездной  основе  в  управлении  некоммерческой

организацией  будет  осуществляться  в  свободное  от  службы  время и не

повлечет  за  собой  возникновения  конфликта  интересов  или возможности

возникновения    конфликта    интересов    при    исполнении  должностных

обязанностей.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

      (копия учредительного документа некоммерческой организации)

__________________ ____________________________ "___" __________ 20___ г.

     (подпись)         (расшифровка подписи)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений: ___________________________

Дата регистрации заявления: "____" ________________ 20___ г.

_______________________________ _________________________________________

         (подпись лица,                     (расшифровка подписи)

 зарегистрировавшего заявление)