Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
Палласовского муниципального района
от 20 сентября 2023 г. N 606

Приложение N 5
к Административному регламенту

     В Отдел по управлению муниципальным

     имуществом Администрации

     Палласовского муниципального района

     Волгоградской области

     от ____________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина)

     дата рождения: ______________________

     гражданство: ________________________

     документ, удостоверяющий личность:

     паспорт, серия: _____ номер:___________

     выдан: _____________________________

     ____________________________________

     _______________ "__" ______ _____ года

     адрес регистрации по месту жительства:

     ___________________________________

     ___________________________________

     контактный телефон: _________________

                           Расписка

  об отсутствии или наличии изменений в сведениях, содержащихся в

               ранее представленных документах.

     Я,_____ ___________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

     Проживающий по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     в соответствии с   требованиями  абзаца   6 пункта 2 статьи 9 закона

Волгоградской области от 14.07.2015 N 123-ОД "О предоставлении  земельных

участков, находящихся в государственной или муниципальной  собственности,

в собственность граждан бесплатно",  сообщаю   Комитету   по   управлению

муниципальным имуществом   Администрации   Палласовского   муниципального

района Волгоградской  области об   отсутствии   (наличии)   изменений   в

сведениях, содержащихся в ранее предоставленных мной документах.

     (лишнее зачеркнуть)

     Измененные сведения  (адрес   регистрации   местожительства,   адрес

совместного проживания с детьми, номер контактного  телефона,   истечение

срока установления инвалидности и пр.) привожу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь предоставить в срок не позднее 10 рабочих   дней   со   дня

оформления данной расписки, документы, подтверждающие изменение сведений,

содержащихся в ранее представленных мною документах.

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (на).

     _______________ _____________ ______________________________________

         (дата)        (подпись)       (фамилия и инициалы заявителя)

                                                       Первый заместитель

                                                      главы Палласовского

                                      муниципального района С.Ш. Гамидова