Приложение 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Порядку предоставления материальной
помощи в денежном выражении
отдельным категориям лиц
(в редакции Распоряжения Главы
Донецкой Народной Республики
от 19 октября 2023 г. N 346)

	В Комиссию по предоставлению материальной помощи в денежном выражении _______________________
	(районной/городской/районной в городе администрации)
	от
		(Ф.И.О. заявителя полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании материальной помощи в денежном выражении

      Прошу оказать мне материальную помощь в денежном выражении ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (причины и обстоятельства обращения)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес фактического проживания: __________________________________________

________________________________________________________________________.

Контактный номер телефона: _____________________________________________.

Несу персональную ответственность за достоверность представленных документов и сведений. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

С условиями предоставления материальной помощи, в том числе с условиями отказа в ее предоставлении и условиями отмены ранее принятого решения Комиссии о предоставлении материальной помощи, ознакомлен(-а).

"___" ________________ _____ г.
(дата)	(подпись)		(Ф.И.О. заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления материальной помощи.

Мне известно, что я могу отозвать согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Согласен (не согласен)
(нужное подчеркнуть)	(подпись)		(Ф.И.О.)

Расписка-уведомление о приеме заявления (заполняется специалистом)

Заявление и документы
	(Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись

	(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения
	Дата	Фамилия, инициалы специалиста	Подпись