Приложение 2. Запрос (заявление) на предоставление муниципальной услуги "Регистрация уставов территориального общественного самоуправления" (изменения в устав)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Регистрация уставов территориального
общественного самоуправления"

Руководителю аппарата
Совета депутатов
муниципального округа
Бирюлево Восточное

И.О.Ф.

Запрос (заявление)
на предоставление муниципальной услуги "Регистрация уставов территориального общественного самоуправления" (изменения в устав)

Прошу зарегистрировать в аппарате Совета депутатов муниципального округа Бирюлево Восточное изменения в устав территориального общественного самоуправления "_____________".

Документы, необходимые для получения муниципальной услуги, прилагаются.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

1) выдать лично в аппарате Совета депутатов муниципального округа Бирюлево Восточное или моему представителю;

2) направить почтовым отправлением по адресу: __________________________________________________________________.

Сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

место жительства ______________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии) __________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление аппаратом Совета депутатов муниципального округа Бирюлево Восточное, следующих действий с моими персональными данными: обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Срок действия согласия на обработку персональных данных: период предоставления муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления аппарату Совета депутатов муниципального округа Бирюлево Восточное письменного отзыва.

Согласен, что аппарат Совета депутатов муниципального округа Бирюлево Восточное обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Заявитель

______________/ подпись

________________ расшифровка

Представитель заявителя

______________/ подпись

________________ расшифровка

_____ ________________ 20__ г.