Приложение N 1. Заявка о переходе права пользования недрами и переоформлении лицензии

Приложение N 1
к Порядку

                                                             Руководителю

                                                   Уполномоченного органа

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    Заявка

     о переходе права пользования недрами и переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию _______________________________________,

выданную ________________________________________________________________

           (наименование субъекта предпринимательской деятельности,

                       переоформляющего лицензию)

для _____________________________________________________________________

        (разведка, добыча, наименование объекта (участка), вид сырья)

на ______________________________________________________________________

      (субъект предпринимательской деятельности, его статус, учредители,

                     адрес, бухгалтерские реквизиты)

_________________________________________________________________________

     (руководитель субъекта предпринимательской деятельности, получающий

                                лицензию)

________________________________________________________________________,

в соответствии с: _______________________________________________________

     (указать основание перехода права в соответствии со ст. 17.1 Закона

                             РФ "О недрах")

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложения:  приводятся  документы  и   материалы,   предусмотренные

приложением N 4 к Порядку.

______________________________________________________  _________________

Руководитель субъекта предпринимательской деятельности     Подпись, дата

М.П.