Приложение N 1. Заявка о переходе права пользования недрами и переоформлении лицензии

Приложение N 1
к Порядку

                                                             Руководителю

                                                   Уполномоченного органа

                                                                 (Ф.И.О.)

                                    Заявка

     о переходе права пользования недрами и переоформлении лицензии

     Прошу переоформить лицензию _______________________________________,

выданную ________________________________________________________________

           (наименование субъекта предпринимательской деятельности,

                       переоформляющего лицензию)

для _____________________________________________________________________

        (разведка, добыча, наименование объекта (участка), вид сырья)

на ______________________________________________________________________

      (субъект предпринимательской деятельности, его статус, учредители,

                     адрес, бухгалтерские реквизиты)

_________________________________________________________________________

     (руководитель субъекта предпринимательской деятельности, получающий

                                лицензию)

________________________________________________________________________,

в соответствии с: ____