Приложение 1. Заявление на участие в Конкурсе с обязательством, в случае его избрания на должность Главы муниципального округа, прекратить деятельность, несовместимую со статусом выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение 1
к Порядку
о проведении конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
Солигаличского муниципального
округа Костромской области

                                      В конкурсную комиссию по проведению

                                      конкурса по отбору кандидатур на

                                      должность главы Солигаличского

                                      муниципального округа

                                      Костромской области

                            Заявление

    Я, __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

изъявляю желание принять участие в конкурсе по   отбору   кандидатур   на

должность главы Солигаличского муниципального округа Костромской  области

(далее - конкурс) и прошу допустить меня к участию в конкурсе.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения: _________ ___________________ ___________, место рождения:

                 (число)       (месяц)           (год)

_________________________________________________________________________

     (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

гражданство: ____________________________________________________________

                   (при наличии - указать сведения о гражданстве

             иностранного государства либо о виде на жительство или ином

               документе, подтверждающем право, на постоянное проживание

                    гражданина Российской Федерации на территории

                             иностранного государства)

адрес регистрации по месту места жительства (фактического проживания): __

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

             населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                     строения и т.п., квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                   (серия, номер и дата выдачи паспорта)

_________________________________________________________________________

или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, наименование или код

_________________________________________________________________________

органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

ИНН: ____________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование: ___________________________________________

                               (сведения о профессиональном образовании

                                            (при наличии)

_________________________________________________________________________

  с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

место работы (род занятий): _____________________________________________

                                (основное место работы или службы,

                                        занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сведения о судимости: ___________________________________________________

                                (не имеется/имеется (снята/ погашена)

Сведения о наличии статуса депутата: ____________________________________

                           (сведения об исполнении обязанностей депутата

_________________________________________________________________________

        на непостоянной основе и наименование соответствующего

                       представительного органа)

_________________________________________________________________________

  (сведения об административном наказании за совершение административных

правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской

     Федерации об административных правонарушениях (при наличии)

Уведомления прошу направлять на номер мобильного телефона или  на   номер

факса или на адрес электронной почты: ___________________________________

                                        (номер мобильного телефона)

_______________________________   _______________________________________

      (номер факса)                  (адрес электронной почты)

     Ограничений    пассивного    избирательного  права,  предусмотренных

Федеральным  законом  от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации", не имею.

     В  случае моего избрания главой Солигаличского муниципального округа

Костромской  области  обязуюсь  прекратить деятельность, несовместимую со

статусом выборного должностного лица местного самоуправления.

     С порядком проведения и условиями Конкурса ознакомлен(а).

     Достоверность    сведений,    содержащиеся   в  представленных  мною

документах, подтверждаю.

Приложение: _____________________________________________________________

                (перечень прилагаемых документов с указанием количества

                                листов и экземпляров)

_______________   _________________   ___________________________________

    (дата)           (подпись)             (фамилия, имя, отчество)