Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1
к Порядку проведения проверки
наличия или отсутствия у лица
гражданства Российской Федерации,
установленному приказом МВД России,
МИД России от 09.10.2023 N 753/20664

Рекомендуемый образец

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                                                        /---------------\

                                                        |     Место     |

                                                        |      для      |

                                                        |   фотографии  |

                                                        | (35 х 45 мм)  |

                                                М.П.    |               |

                                                        \---------------/

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________

                                                (в случае изменения

_________________________________________________________________________

          фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние

_________________________________________________________________________

    фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

     2. Число, месяц, год и место рождения_______________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол______________________________________________________________

                                  (мужской, женский)

     4. Документ, удостоверяющий личность________________________________

                                               (вид документа, его

_________________________________________________________________________

        серия, номер, дата выдачи, выдавший орган, место выдачи)

     5. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Адрес фактического проживания, телефон, адрес электронной   почты

(при наличии)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Адрес места жительства по состоянию на 6 февраля 1992 г._________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Гражданство Российской Федерации  приобретено (оформлен выход  из

гражданства Российской Федерации) при следующих обстоятельствах__________

_________________________________________________________________________

  (указываются основание приобретения гражданства Российской Федерации

_________________________________________________________________________

  (выхода из гражданства Российской Федерации), место его приобретения

_________________________________________________________________________

(оформления выхода из гражданства Российской Федерации), дата и реквизиты

_________________________________________________________________________

    решения о приобретении гражданства Российской Федерации (о выходе

_________________________________________________________________________

  из гражданства Российской Федерации) (при наличии), вид и реквизиты

_________________________________________________________________________

 документа, подтверждающего наличие (отсутствие) гражданства Российской

_________________________________________________________________________

Федерации, иные обстоятельства, свидетельствующие о наличии (отсутствии)

_________________________________________________________________________

  гражданства Российской Федерации, в том числе, указанные в пункте 15

_________________________________________________________________________

  Порядка проведения проверки наличия или отсутствия у лица гражданства

  Российской Федерации, установленного приказом МВД России, МИД России

                     от 09.10.2023 N 753/20664)

     9. Наличие   гражданства   иностранного государства  (в  том   числе

имевшегося ранее) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

     10. Имеется ли  действительный   документ,   подтверждающий право на

проживание в иностранном государстве ____________________________________

                                          (если да, то указать

_________________________________________________________________________

 наименование иностранного государства, вид документа, его серию, номер,

                     кем и когда выдан)

     11. Состояли ли ранее в гражданстве СССР____________________________

                                                  (если да,

_________________________________________________________________________

  то указать основание и дату его прекращения, документ, подтверждающий

                             указанные сведения)

     12. Семейное положение______________________________________________

                               (женат (холост), замужем (незамужняя),

_________________________________________________________________________

 брак расторгнут, номер свидетельства о заключении (расторжении) брака,

                            дата и место выдачи)

     13. Близкие  родственники   (супруг   (супруга),   родители,  дети),

состоящие в гражданстве Российской Федерации

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата и место рождения	Адрес проживания (адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, либо адрес места фактического проживания)

     14. Проживание на  территории Российской Федерации  (постоянное  или

временное), подтвержденное  паспортом  гражданина Российской   Федерации,

удостоверяющим  личность   гражданина  Российской Федерации на территории

Российской Федерации,  или иным документом  с отметкой о регистрации   по

месту жительства_________________________________________________________

                        (с какого времени, вид документа,

_________________________________________________________________________

                подтверждающего указанные сведения,

_________________________________________________________________________

                 его серия, номер, кем и когда выдан)

     15. Пребывание на территории  Российской   Федерации, подтвержденное

документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое

проживание на территории Российской  Федерации без регистрации   по месту

жительства или по месту пребывания_______________________________________

                                 (сведения о прибытии (обстоятельства

_________________________________________________________________________

  прибытия) в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г.,

_________________________________________________________________________

        сведения о нахождении (обстоятельства нахождения)

_________________________________________________________________________

         на ее территории до дня обращения с заявлением)

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден (предупреждена), что в соответствии со статьями 22  и

25 Федерального  закона   от 28 апреля 2023 г.   N 138-ФЗ "О  гражданстве

Российской Федерации" гражданство   Российской Федерации   прекращается в

случае установления   факта представления мной поддельных,  подложных или

недействительных документов либо сообщения заведомо ложных сведений.

     Даю согласие на обработку персональных  данных, указанных в опросном

листе.

__________________                _______________________________________

     (подпись)                             (фамилия, инициалы)

"___"________________ 20____ г.