Приложение N 12

Приложение N 12
к распоряжению Гостехнадзора
Санкт-Петербурга
от 20.10.2023 N 35-р

                              Типовая форма

                      Акта проверки с приложениями

                          Герб Санкт-Петербурга

                     Правительство Санкт-Петербурга

         Государственная техническая инспекция Санкт-Петербурга

_______________________                                _Санкт-Петербург_

  (дата составления)                                  (место составления)

                              Отметка о размещении (дата и учетный номер)

                              сведений о контрольном (надзорном)

                              мероприятии в ЕРКНМ, QR-код

                            Акт N __________

                     _______________________проверки

                             (вид проверки)

     В соответствии с решением о проведении _____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование контрольного (надзорного) мероприятия, реквизиты решения о

  проведении контрольного (надзорного) мероприятия, предусматривающего

                 взаимодействие с контролируемым лицом)

     в рамках ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование вида государственного контроля (надзора), муниципального

   контроля в соответствии с Единым реестром видов контроля (надзора)

     в отношении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование контролируемого лица, ИНН, ОГРН, иные реквизиты)

     по адресу __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес места нахождения (места осуществления деятельности)

   контролируемого лица, его филиалов, представительств, обособленных

              структурных подразделений, объекта контроля)

     в период ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (даты начала и окончания контрольного (надзорного) мероприятия)

     продолжительностью _________________________________________________

                                (общий срок проведенной проверки)

     уполномоченными должностными лицами ________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование должности, фамилия, имя и отчество (при наличии)

                               инспектора)

     в присутствии следующих лиц ________________________________________

                         (наименование должности, фамилия, имя и отчество

                                (при наличии) контролируемого лица,

                                  свидетелей, экспертов, иных лиц)

     с использованием технических средств _______________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и модель фото (видео) аппаратуры)

     В ходе проверки установлено ________________________________________

_________________________________________________________________________

           (описываются установленные и зафиксированные факты)

     заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра (при

наличии):

_________________________________________________________________________

              (описываются возражения контролируемого лица)

     Приложение к протоколу (при наличии):

     1. перечень ___ на листах;

     2. акт обследования _______ на ___ листах;

     3. ...

     Подписи уполномоченных должностных лиц:

________________________________ ____________ ___________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)       (инициалы, фамилия)

________________________________ ____________ ___________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Подписи контролируемого лица:

________________________________ ____________ ___________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Подписи лиц, присутствовавших при осмотре:

________________________________ ____________ ___________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)       (инициалы, фамилия)

     Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемого

лица или его представителей с актом (дата и время ознакомления)

     Отметка о направлении акта в  электронном  виде  (адрес  электронной

почты), в том числе через личный кабинет контролируемого лица

     Приложение 1 и 2 к акту для самоходных машин:

Приложение N 1
к Акту проверки
N ___ от "00" месяц 20___ г.

Перечень транспортных средств ___________________________________________

                                        (контролируемого лица)

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
N п/ п	Наименование и марка машины	Гос. рег. знак	Год вып.	зав. N машины (рамы)	зав. N двигателя	N коробки передач	N основного ведущ. моста (ов)	Цвет	Свидетельство о регистрации	Паспорт самоходной машины	Полис ОСАГО	Срок ОСАГО
1
2

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 1
к Акту проверки
N ___ от "00" месяц 20___ г.

Акт обследования транспортных средств ___________________________________

                                           (контролируемого лица)

1	2	3	4	5	6	7	8
N	Гос. рег. знак	Наименование и марка машины	Зав. N	N Двиг.	Выявленные нарушения обязательных требований	Заключение о прохождении обследования	Прим.
1
2

     Приложение 1 и 2 к акту для аттракционов:

Приложение N 1
к Акту проверки
N ___ от "00" месяц 20___ г.

     Перечень аттракционов ______________________________________________

                                       (контролируемого лица)

     Количество зарегистрированных аттракционов _________________________

                                                          ед.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
N п/п	Наименован не и марка аттракциона	Место размещения	Гос. регистрационный знак	Год выпуска	зав. N аттракциона	Степень биомеханического риска	Владелец	Адрес владельца	Арендатор	Адрес арендатора	Номер регистрационного документа	Примечания
1
2

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником

Приложение N 1
к Акту проверки
N ___ от "00" месяц 20___ г.

     Акт обследования аттракционов ______________________________________

                                          (контролируемого лица)

     Проверено аттракционов ______. Выявлено незарегистрированных ______.

                              ед.                                   ед.

1	2	3	4	5	6	7	8	9
N	Гос. рег. знак	Наименование и марка аттракциона	Зав. N	Год выпуска	Степень биомеханического риска.	Выявленные нарушения обязательных требований	Заключение о прохождении обследования	Прим.
1
2