Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих аппарата Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский, а также иных субъектов персональных данных

Приложение 4
к распоряжению аппарата Совета депутатов
муниципального округа Косино-Ухтомский
от 25 августа 2023 года N 20-РА

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных муниципальных служащих аппарата Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский, а также иных субъектов персональных данных

Я, ___________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(-ая) по адресу:

______________________________________________________________________

паспорт: серия ________ N ________, выдан ____________________________

______________________________________________________________________

(дата) (кем выдан, код подразделения)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам аппарата Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский, расположенного по адресу: 111622, г. Москва, ул. Большая Косинская, д. 20, корп. 1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор (получение), запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

- владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

- образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

- послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

- выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

- классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

- государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа жены);

- места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

- пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

- близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона;

- отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- наличие (отсутствие) судимости;

- допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

- наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на федеральную государственную гражданскую службу Российской Федерации или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

- результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического и наркологического освидетельствования;

- сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

- сведения о расходах и об источниках получения средств, за счет которых совершены сделки, а также о расходах и об источниках получения средств, за счет которых совершены сделки членов семьи;

- сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу Российской Федерации, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации полномочий, возложенных на аппарат Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока муниципальной службы (работы) в аппарате Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, аппарат Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в аппарате Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных законодательством Российской Федерации на аппарат Совета депутатов муниципального округа Косино-Ухтомский.

Дата начала обработки персональных данных:

"____" _______________ 20____г ______________________ /_____________________/

(подпись) (расшифровка)