Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полётов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъёма привязных аэростатов над населёнными пунктами муниципального образования "Балтийский городской округ Калининградской области", а также посадку (взлёт) на площадки, расположенные в границах населённых пунктов муниципального образования "Балтийский городской округ Калининградской области", сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешений
на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков,
демонстрационных полётов воздушных судов, полетов
беспилотных воздушных судов (за исключением полетов
беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной
массой менее 0,25 кг), подъёма привязных аэростатов
над населёнными пунктами муниципального образования
"Балтийский городской округ Калининградской области",
а также посадку (взлёт) на площадки, расположенные
в границах населённых пунктов муниципального образования
"Балтийский городской округ Калининградской области",
сведения, о которых не опубликованы в документах
аэронавигационной информации"

                                 Главе                 администрации

                                 муниципального          образования

                                 "Балтийский     городской     округ

                                 Калининградской области"

                                 от ________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                 ___________________________________

                                  (данные документа, удостоверяющего

                                      личность физического лица)

                                 ___________________________________

                                  (полное наименование с указанием

                                    организационно-правовой формы,

                                     ИНН, ОГРН юридического лица)

                                 ___________________________________

                                 (адрес места жительства/нахождения)

                                 телефон: __________________________

                                 факс: _____________________________

                                 e-mail: ___________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полётов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъёма привязных аэростатов над населёнными пунктами муниципального образования "Балтийский городской округ Калининградской области", а также посадку (взлёт) на площадки, расположенные в границах населённых пунктов муниципального образования "Балтийский городской округ Калининградской области", сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации
(форма)

Прошу выдать разрешение на _________________________________________

____________________________________________________________________

(выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных

    полётов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов,

            подъёма привязных аэростатов, посадка (взлёт)

на воздушном судне:

тип: ______________________________________________________________,

государственный регистрационный

(опознавательный/учётно-опознавательный) знак:

___________________________________________________________________,

заводской номер (при наличии): ____________________________________.

Период:

начало: __________________________,

окончание: _______________________.

Место посадки/взлёта над территорией

____________________________________________________________________

                    (наименование населённого пункта)

____________________________________________________________________

          (посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время: ____________________________.

             (дневное/ночное)

Прилагаю документы, необходимые   для   предоставления муниципальной

услуги: ___________________________________________________________.

В целях оказания  муниципальной услуги  даю  согласие на   обработку

и проверку указанных мною в запросе персональных данных.

Ответ прошу:

направить почтовым отправлением по адресу __________________________

                                               (указать адрес)

выдать при личном обращении

____________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

Вход. N __________, дата __________________

_________________________ ________________ _________________________

  (число, месяц, год)         (подпись)          (расшифровка)

Служебные отметки

Заявление поступило:

Дата:

Вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Выдано разрешение:

Дата:

Дата получения: