Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
Утверждено
Постановлением администрации
городского округа Красноуральск
от 2 февраля 2022 г. N 127

             АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА КРАСНОУРАЛЬСК

                             Протокол опроса

_____________________                         "___"________ 20_____ г.

(место составления)

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

    (указывается конкретный осуществляемый местной администрацией вид

                       муниципального контроля)

     2. Опрос проведен:

     1)...

     2)...

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

   должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

    должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

            контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1)...

     2)...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

  наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика,

     адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

                                действие)

_________________________________________________________________________

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

     (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

     проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                             требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы опрошенного

                    лица)

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

____________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы специалиста

    (руководителя группы специалистов),

 уполномоченного осуществлять контрольное

               мероприятие)

                                                 ________________________

                                                         (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)*

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

_____________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий